Part 91

Es fragt sich nun, welche Schlüsse sind gestattet, wenn die +Lungen luftleer+ gefunden werden. In der Regel beeilt man sich in einem solchen Falle zu erklären, dass das Kind bereits todt zur Welt gekommen ist. Ein solcher Schluss ist, wenn er sich blos auf die luftleere Beschaffenheit der Lungen stützt, keineswegs absolut berechtigt, da es eine ganze Reihe von Möglichkeiten gibt, die bewirken können, dass, trotzdem ein Kind lebend zur Welt gekommen ist, doch bei der Obduction luftleere Lungen sich ergeben. Es sind insbesondere drei Möglichkeiten, die in dieser Beziehung in Betracht kommen: 1. dass bei einem obgleich lebend geborenen Kinde die Respirationsbewegungen ausgeblieben sein konnten; 2. dass trotz normal erfolgter Athembewegungen die Aspiration von Luft behindert gewesen sein konnte, und 3. dass durch Athmung lufthaltig gewordene Lungen unter gewissen Umständen nachträglich wieder luftleer werden können.

Ad 1. Bei Früchten, die vor der 28.-30. Woche geboren werden, gehört es desto mehr zur Regel, dass dieselben, wenn sie auch lebend zur Welt kommen, sterben, ohne Respirationsbewegungen gemacht zu haben, je weiter sie noch von der erwähnten Periode entfernt sind. Die Ursache hiervon liegt wohl vorzugsweise in der noch +ungenügenden Entwicklung und Leistungsfähigkeit der Respirationsmuskeln+, aber auch darin, dass die anatomischen +Athmungscentren+ noch nicht so weit ausgebildet sind, um auf die in Folge Aufhebung der Placentarrespiration eintretende Sauerstoffverarmung des Blutes mit Auslösung von Respirationsbewegungen zu reagiren. Daher kommt es, dass wir bei den meisten abortirten Früchten, auch wenn sie nicht vor der Geburt starben, luftleere Lungen finden.[478] Auch noch nach der 28. Woche, insbesondere in der ersten Zeit, kann eine solche Insufficienz der Respirationsmusculatur oder des Respirationscentrums bestehen und es fällt auf, dass die meisten Beobachtungen von luftleeren Lungen bei Kindern, die einige Zeit nach der Geburt gelebt haben, nicht ausgetragene Früchte betreffen. So berichtet +Pellacani+ (l. c.) über 14 Neugeborene, worunter nur 3 ausgetragene, welche vollständig oder grösstentheils luftleere Lungen zeigten, obzwar sie lebend geboren wurden und meistens auch geschrieen hatten (einzelne durch 24 und mehr Stunden) und erklärt sich diese Erscheinung daraus, dass die „respiratorischen Kräfte“ nicht im Stande waren, eine Lungenblähung zu bewirken, respective die betreffenden Hindernisse zu überwinden, so dass nur eine Bronchialathmung stattfand. Auch die von +Nikitin+ („Die zweite Lebensprobe.“ Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. 1888, XLIX, pag. 44) beobachteten 3 derartigen Fälle betrafen sämmtlich nicht ausgetragene Früchte, doch leitet +Nikitin+ das Fehlen der Luft von einer „secundären Atelectase“ ab.

[Sidenote: Lebensschwäche oder Apnoë.]

Bei lebensfähigen Früchten kann der Beginn der extrauterinen Athmung sich verzögern. Nach +K. Schröder+[479] ist es der gewöhnliche Fall, dass ein neugeborenes, lebensfrisches Kind wenn auch nur kurze, so doch messbare Zeit extrauterin lebt, ohne zu athmen. Diese Angabe stimmt mit den oben angeführten Angaben von +Schwartz+, zufolge welchen die Kinder meistens schon beim Durchschneiden des Kopfes Athembewegungen machen, nicht überein, doch erwähnt auch dieser, dass nicht selten ganz lebensfrische Kinder, nachdem sie völlig geboren wurden, noch einige Zeit ruhig daliegen, die Augen aufschlagen und erst dann anfangen, mit successive zunehmender Energie zu respiriren. Einen solchen Fall hat +Kehrer+ (Arch. f. Gyn. I, 478) ausführlich beschrieben. Die Ursache dieser Erscheinung ist die +Apnoë+, d. h. jener Zustand, in welchem die Sauerstoffverarmung des Blutes noch nicht einen solchen Grad erreicht, dass dadurch das Athemcentrum zur Auslösung von Athembewegungen angeregt wird, und dieser Zustand tritt bei Neugeborenen dann ein, wenn nach erfolgter Entbindung die Placenta mit dem Uterus in Verbindung bleibt und eine Wehenpause erfolgt, so dass die fötale Athmung durch die Placenta fortdauert. Dieser Zustand, der selbst minutenlang (im +Kehrer+’schen Falle 2 Minuten) andauern kann[480], unterscheidet sich von Asphyxie dadurch, dass, während bei dieser nur ein schwacher, seltener und unregelmässiger Herzschlag besteht, bei der Apnoë das Herz kräftig und in normaler Frequenz weiterschlägt. Derselbe hat unter normalen Verhältnissen keine Bedeutung, da nach kurzer Zeit die Lungenathmung von selbst sich einstellt, wohl aber insoferne, als während einer solchen Apnoë dem Leben des Kindes ein Ende gemacht werden kann, ohne dass es zum Luftathmen gelangt.

[Sidenote: Luftleere Lungen wegen Asphyxie oder behinderter Aspiration.]

Eine der häufigsten Ursachen des Ausbleibens der Athembewegungen bei neugeborenen, obgleich noch lebenden Kindern ist die +Asphyxie+. Jene Vorgänge, welche, wie wir später hören werden, verhältnissmässig häufig während des Geburtsactes eintreten und vorzugsweise durch vorzeitige Unterbrechung der Placentarathmung den suffocatorischen Tod des Kindes noch vor Beendigung der Geburt herbeizuführen vermögen, bewirken auch häufig, dass die Kinder noch nicht vollkommen todt, sondern nur asphyctisch geboren werden. Solche Kinder können sich entweder wie todte verhalten oder das noch bestehende Leben durch gewisse Erscheinungen, wie z. B. schwache (terminale) Athembewegungen oder durch noch nachweisbaren Herzschlag, verrathen. Es lässt sich keine Grenze bestimmen, von welcher an man solche Kinder als unrettbar bezeichnen muss, es geht daher nicht an, wie vorgeschlagen wurde, dieselben als sterbend oder gar wie todtgeboren zu betrachten, da man mit Rücksicht darauf, dass die Asphyxie der Neugeborenen die verhältnissmässig günstigsten Chancen für die Wiederbelebung bietet und thatsächlich viele derartige Kinder wieder zum Leben gebracht wurden, niemals mit Bestimmtheit die Möglichkeit zu negiren vermag, dass das betreffende Kind vielleicht noch hätte gerettet werden können.

Endlich kann auch durch intermeningeale Extravasate bewirkter +Hirndruck+ und consecutive Lähmung der Athmungscentren Ausbleiben oder ein verzögertes Eintreten der Respirationsbewegungen bedingen (+Poppel+, +Kehrer+).

[Sidenote: Verlegung der Luftwege durch Eihäute, aspirirte Stoffe etc.]

Ad 2. Die Aspiration von Luft kann zunächst dadurch behindert sein, dass das Kind in +unverletzten Eihäuten+ geboren wurde oder die Respirationsöffnungen durch +Eihautstücke+ verlegt waren.

Ersteres ist bei bereits lebensfähigen, namentlich bei völlig ausgetragenen Früchten ungemein selten. Fälle dieser Art werden in Henke’s Zeitschr.[481] von +Buttler Lane+ u. A.[482] angegeben. Vor einigen Jahren kam ein solcher Fall in Wien zur gerichtlichen Obduction und betraf eine Person, die im Eisenbahncoupé in Gegenwart zweier erwachsener Mädchen ein 44 Cm. langes und 1800 Grm. schweres Kind auf diese Weise geboren hatte. Sowohl die Entbundene, als die Zeugen gaben an, dass sie, wie dies auch im +Buttler Lane+’schen Falle geschah, nicht wussten, was die abgegangene Masse zu bedeuten habe und was +sie+ damit anstellen sollten. Dies musste auch im Gutachten zugegeben werden, und wurde deshalb die Anklage wegen Tödtung des Kindes durch absichtliche Unterlassung des bei der Geburt nöthigen Beistandes, respective der Befreiung des Kindes aus dem Eihautsack fallen gelassen. In einem zweiten Falle hatte die Hebamme unterlassen, das 42 Cm. lange Kind aus den unverletzten Eihäuten zu befreien, da sie es für todt hielt, weil der Inhalt des Eisackes „ganz schwarz“ erschien. Die auf Antrag des Todtenbeschauers eingeleitete gerichtliche Section ergab aber, dass die schwarze Färbung von Meconium herrührte und dass das Kind offenbar nur asphyctisch war. Verlegung der Respirationsöffnungen durch Eihautstücke ist häufiger beobachtet worden. Ein neuerer Fall wird von +Schröder+[483] mitgetheilt, welcher, zu einer Mehrgebärenden gerufen, dieselbe noch 10 Minuten nach der Geburt in der Lage fand, in welcher sie geboren hatte. Das Kind lag vor den Genitalien und dessen ganze obere Körperhälfte war von den Eihäuten bedeckt, namentlich das Gesicht und der Mund, in welchen sie hineingezogen waren. Das Kind war tief asphyctisch, rührte sich nicht und hatte einen langsamen Herzschlag, wurde jedoch nach einer Viertelstunde zu sich gebracht.

Weiter kann die Luftathmung durch Verstopfung der Luftwege mit während des Geburtsactes aspirirten Stoffen (Fruchtwasser, Fruchtschleim, Meconium) verhindert werden, dann nämlich, wenn Früchte, welche in Folge drohender „fötaler Erstickung“ vorzeitige Athembewegungen gemacht hatten, noch zu einer Zeit geboren wurden, in welcher die Erregbarkeit des Respirationscentrums noch nicht erloschen war und daher noch extrauterine Athembewegungen stattfinden konnten. Ebenso kann zufällig während des Geburtsactes Fruchtschleim in die Respirationsöffnungen gelangen und dann das Eindringen der Luft in die Lungen verhindern.

Ferner gibt es gewisse +pathologische Processe+, die trotz erfolgender Athembewegungen eine Aspiration von Luft unmöglich machen. Solche Processe können zunächst die Lunge selbst betreffen und ihre Entfaltbarkeit verhindern.

[Sidenote: Behinderte Aufblähung der Lunge.]

Das Vorkommen einer angeborenen Verwachsung der Alveolarwände, wie sie von +Weber+ und +Elsässer+ angenommen wurde, ist nicht erwiesen. Wohl aber können angeborene Hepatisationen der Lunge vorkommen, von denen wir insbesondere die weisse oder die sogenannte Pneumonia alba nennen, die wir bereits zweimal beobachtet haben. Letztere beruht auf einer krankhaften Wucherung des Alveolarepithels mit fettiger Metamorphose desselben, findet sich vorzugsweise, aber nicht ausschliesslich, bei Syphilitischen[484] und ist auch deshalb bemerkenswerth, weil einestheils die weissgelbliche Farbe solcher Lungen, anderseits die gleichmässige Füllung der Alveolen mit verfetteten Epithelien einen Luftgehalt derselben vortäuschen können. In zwei Fällen fanden wir hochgradige Hyperplasie des interstitiellen Zellgewebes, einmal combinirt mit partiellem Situs perversus viscerum (Leber median, Magen rechts, keine Milz), das anderemal mit hochgradigem Hautödem, Hydrothorax, Glottisödem und Lebercirrhose. Beide Kinder waren lebend geboren worden, starben jedoch sofort. Im ersten Falle fand sich sehr spärlicher Luftgehalt in den nicht schwimmfähigen Lungen, im zweiten Luftleere der Lungen, aber Luftblasen im Magen. In beiden Fällen handelte es sich wahrscheinlich um Syphilis. Verhältnissmässig häufiger finden sich in den Lungen Gummaknoten. Auch ausserhalb der Lungen bestehende Zustände können die Aspiration von Luft dadurch verhindern, dass sie eine Ausdehnung der Lungen nicht gestatten. Von einer manchmal vorkommenden auffallenden Vergrösserung des Thymus als Respirationshinderniss wird in der älteren Literatur viel gesprochen (Asthma thymicum), unseren Erfahrungen zufolge scheint jedoch eine solche Vergrösserung zu den grössten Seltenheiten zu gehören, da uns trotz der so hohen Zahl von Neugeborenen und Säuglingen, die wir zu obduciren Gelegenheit hatten, niemals eine so ungewöhnliche Vergrösserung dieses Organes vorkam. Dagegen kann ein angeborener Kropf ein Athmungshinderniss bilden, wie wir wiederholt gesehen haben. Von anderen Processen ist der angeborene Zwerchfellbruch und die angeborene Cystenniere zu nennen. Ersterer geht häufig mit verkümmerter Entwicklung der Lungen einher, kann aber auch, indem bei dem ersten Inspirationsversuche die Baucheingeweide in den Thorax gedrängt werden, die Aspiration der Luft verhindern. Ueber einen solchen Fall haben wir in der Vierteljahrschr. f. gerichtl Med., XIX, 429, berichtet. Die angeborene Cystenniere ist ein ziemlich häufiger Befund, und sie kann eine solche Grösse erreichen, dass sie nicht blos ein Respirations-, sondern sogar ein Geburtshinderniss zu bilden vermag.[485]

[Sidenote: Geburt in Flüssigkeiten.]

Die genannten Processe bilden im Allgemeinen keine Schwierigkeiten für die Diagnose. Ungleich wichtiger in forensischer Beziehung ist die Thatsache, dass die Aspiration der Luft nach erfolgter Geburt durch von aussen, sowohl zufällig, als absichtlich einwirkende Einflüsse verhindert werden kann. So, wenn das Kind sofort nach seiner Geburt in Flüssigkeiten geräth (Geburt im Bade, über mit Flüssigkeiten gefüllten Gefässen, Ertrinken im Fruchtwasser), oder wenn die Geburt unter Umhüllungen (Betten, Decken, Kleidern) erfolgt, die den Zutritt der atmosphärischen Luft nicht gestatten, ebenso wenn sofort nach Durchtritt des Kindskopfes die Respirationsöffnungen absichtlich verschlossen, der Hals zugeschnürt oder auf andere Weise die Respiration unmöglich gemacht werden würde. Einzelne dieser Vorgänge, worunter namentlich die erstgenannten, kommen verhältnissmässig häufig vor und es ist kein Zweifel, dass es sich keineswegs immer oder auch nur häufig um Zufälligkeiten, sondern mitunter um raffinirte Tödtungen Neugeborener handelt, und dass viele Fälle von angeblicher Sturzgeburt und das häufig vorgeschützte Gebären im bewusstlosen Zustande unter Decken etc. auf berechnete Handlungen hinauslaufen, wenn es auch in der Regel unmöglich ist, solche von blossen Zufälligkeiten zu unterscheiden.

[Sidenote: Resistenz Neugeborener gegen asphyxirende Einflüsse.]

Bei der Beurtheilung der erwähnten Vorkommnisse muss die +grosse Resistenzfähigkeit+ berücksichtigt werden, welche Neugeborene +gegen asphyxirende Einflüsse+ zu äussern vermögen. Für diese Thatsache sprechen sowohl Beobachtungen an Thieren, als solche bei menschlichen Neugeborenen. In erster Beziehung sind die Versuche von +Legallois+, +Brown+-+Séquard+ und die neueren von +Bert+ (vide unsere Zusammenstellung in der Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. XIX, 246) bemerkenswerth, welche gelehrt haben, dass neugeborene Thiere 28-36 Minuten unter Wasser leben oder die Entfernung der Medulla oblongata überleben können, während erwachsene schon nach 3 Minuten sterben, wobei constatirt wurde, dass diese Resistenzfähigkeit von der Geburt an allmälig abnimmt, aber erst in 14 Tagen jener der erwachsenen Thiere gleichkommt. In letzterer Beziehung ist zu erwähnen, dass der Herzschlag bei asphyctischen Kindern mitunter noch überraschend lange Zeit persistirt, obgleich es nicht gelingt, die Kinder zum Leben zurückzubringen. Fälle, wo das Herz ½–¾ Stunde weiterschlägt, sind häufige Beobachtungen, wir haben diese Erscheinung in einem Falle noch durch 2 Stunden, bei einigen neugeborenen Thieren noch durch 5 Stunden (Wiener med. Presse. 1878, Nr. 10) verfolgen können. +Maschka+ beschreibt sogar einen Fall, in welchem bei einem als todt beiseite gelegten neugeborenen Kinde noch nach 20 Stunden der Herzschlag durch Auscultation wahrgenommen wurde; ebenso sah +Fili+ (Schmidt’s Jahrb. 1874, pag. 9) das Herz eines 17·5 Cm. langen Embryo noch nach 15 Stunden und +Rawitz+ (Med. Centralbl. 1880, pag. 462) das eines 8 Cm. langen noch nach 4 Stunden fortpulsiren. Ferner gehören hierher die merkwürdigen Fälle, in denen Neugeborene unter den für die Respiration ungünstigsten Verhältnissen lebend sich erhielten. So berichtet +Bohn+ von zwei Fällen, in denen Kinder, die gleich nach der Geburt verscharrt wurden, nach mehreren (7) Stunden noch lebend ausgegraben worden sind. Ein gleicher Fall, in welchem das Kind 8 Stunden lang 25 Cm. unter der Erde vergraben war, wird von +Bardinet+, und ein anderer, der ein 1 Schuh tief durch 5 Stunden vergraben gewesenes Kind betrifft, von +Maschka+ beschrieben.

Die Ursache dieser Resistenzfähigkeit ist noch nicht aufgeklärt. Offenbar ist das Sauerstoffbedürfniss in der ersten Zeit nach der Geburt kein so grosses, wie in späterer Zeit, und dies stimmt auch mit der Beobachtung von +Schwartz+ und +Pflüger+ überein, dass die Sauerstoffaufnahme durch die Placenta eine so geringe ist, dass sie nicht einmal einen Farbenunterschied in dem Nabelvenenblut bedingt. Wahrscheinlich verhalten sich aber auch die einzelnen Organe des Neugeborenen, namentlich die centralen Nervenapparate, in vielen Beziehungen anders, als wir dies bei Erwachsenen constatiren können. Wenigstens lässt die noch auffallend weiche und wegen des grossen Wassergehaltes fast zerfliessliche Beschaffenheit des Gehirns und Rückenmarks, sowie die noch nicht eingetretene Scheidung zwischen weisser und grauer Substanz erwarten, dass diese Organe in ihrer Erregbarkeit sich anders verhalten werden, als in späteren Stadien ihrer Ausbildung. Thatsächlich hat +O. Soltmann+ bei seinen interessanten Versuchen (Med. Centralbl. 1875, Nr. 14, 1876, Nr. 23, 1877, Nr. 26, 1878, Nr. 19) gefunden, dass Neugeborene (Hunde) auf Reize, und zwar wie +Westphal+ (ibid. 1886, Nr. 943) nachwies, besonders gegen elektrische, ungleich schwächer reagiren als Erwachsene und ebenso hat +Gusserow+ (Arch. f. Gyn. XIII, 66) constatirt, dass eben geborene Junge von Kaninchen, Hunden etc. nach Injection von Strychnin keine Krämpfe bekommen und Dosen von O·1-0·15 ohne besondere Erscheinungen überleben. -- Auch +Zuntz+ (Pflüger’s Arch. 1888, pag. 364) nimmt eine geringere Erregbarkeit des Athmungscentrums beim Fötus an, die erst nach der Geburt von Tag zu Tag sich steigert.

[Sidenote: Nachträgliches Luftleerwerden der Lungen.]

[Sidenote: Entweichen der Luft aus den Lungen während der Agonie.]

Ad 3. Die Frage, ob Lungen, die durch Athmen lufthältig geworden waren, wieder luftleer werden können, ist vielfach discutirt worden. Thatsächlich ist die Zahl der in der Literatur enthaltenen Fälle von Kindern, die einige Zeit nach der Geburt lebten, deutlich respirirten und selbst schrieen und dennoch bei der Obduction luftleere oder fast luftleere Lungen zeigten, keine geringe. Zu den älteren von +Zeller+, +Heister+, +Torres+, +Loder+, +Remer+, +Schmitt+, +Orfila+, +Bardinet+, +Taylor+ u. A. mitgetheilten Fällen sind neuere hinzugekommen, die von +Hudin+, +Pincus+, +Thomas+, +Leyden+ und insbesondere von +Schröder+ (l. c.) beobachtet worden sind. Wir müssen in dieser Beziehung zunächst jene Fälle ausscheiden, in denen lufthaltig gewesene Lungen durch nachträglich hinzugetretene pathologisch entzündliche Processe (Hepatisation) oder durch Bildung von Pleuraexsudaten u. dergl. luftleer geworden sind. Derartige Processe entfallen in der Regel bei Neugeborenen und sind auch als solche unschwer zu erkennen; überdies betreffen sie niemals die gesammten Lungen, sondern entweder nur die eine, oder blos Theile beider, mitunter allerdings in so hohem Grade, dass nur wenige Partien der Lungen, besonders die Spitzen oder Ränder, lufthaltig bleiben. Da hepatisirte Lungenpartien des in ihnen enthaltenen Exsudates wegen ungleich schwerer sind als atelectatische, so können solche Lungen im Wasser sinken, obgleich noch beträchtliche Theile derselben Luft enthalten. Ebenso müssen wir absehen von partiellen Atelectasen, die ungemein häufig bei Neugeborenen vorkommen und sich als dunkelviolette eingesunkene Stellen präsentiren, die entweder wegen schwacher oder allzu kurz dauernder Respiration oder wegen Verlegung des zuführenden Bronchialastes nicht zur Aufblähung gekommen sind; solche Atelectasen können auch grössere Lungenpartien und selbst ganze Lungenlappen betreffen und es kann nicht Wunder nehmen, dass, trotzdem nur Theile der Lunge fungirten, die Kinder einige Zeit am Leben blieben, da wir ja oben gehört haben, dass Neugeborene mit einem Minimum von Sauerstoff für einige Zeit ihr Leben zu fristen vermögen, und es ist möglich, dass vielleicht, wie +Krahmer+, +Tamassia+ (Del ritorno spontaneo del polmone allo stato atelectasico. Rivista sperim. di fren. et di med. leg. VIII, pag. 185) und +Pellacani+ (l. c.) meinen, auch blos bronchiales Athmen solche Kinder durch einige Zeit am Leben erhalten kann. Wir haben so hochgradig atelectatische Lungen wiederholt bei im Gebärhause geborenen und erst einige Zeit nach der Geburt gestorbenen Kindern gefunden. Die meisten Fälle betrafen unausgetragene schwächliche Kinder, einzelne aber auch solche, die alle Zeichen der Reife an sich trugen.[486] In letzteren Fällen gelang es meist, die Verstopfung der betreffenden Bronchien durch Fruchtschleim nachzuweisen. Auch interstitielle Hämorrhagien können grössere Lungenpartien luftleer machen. +Schröder+ erklärt seine Fälle, von denen einzelne Kinder betrafen, die ruhig geathmet und kräftig geschrieen hatten, in der Art, dass er annimmt, dass bei denselben die Inspirationsfähigkeit aus inneren, nicht nachweisbaren Ursachen erlahmte, so dass bei den durch die Elasticität des Lungengewebes bewirkten Exspirationen mehr Luft ausgetrieben wurde, als durch die jedesmalige Inspiration hineinbefördert werden konnte. Diese Anschauung ist bei der grossen Elasticität der Lungen, die bei Neugeborenen verhältnissmässig kräftiger sich geltend machen kann, als wenn die Lungen schon längere Zeit in Action waren, ziemlich plausibel. Auch +Ungar+ (Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. 1883, XXXIX, 1) ist der Meinung, dass diese Fälle nicht anders gedeutet werden können, als dass die Luft aus den Lungen während des allmäligen Erlöschens der Athembewegungen verschwunden ist, kommt aber auf Grund seiner Versuche zum Schlusse, dass es sich vorzugsweise um Absorption der Lungenluft von Seite des in den Lungen circulirenden Blutes handelt, wobei einestheils der schon von +Gerlach+ hervorgehobene Umstand in Betracht kommt, dass in der „exspiratorischen“ Lunge die Communication zwischen Lungenbläschen und Bronchien aufgehoben ist, und anderseits die Schnelligkeit, mit welcher sich die Luft aus abgesperrten Lungenpartien durch Absorption verliert.

[Sidenote: Postmortales Luftleerwerden der Lunge.]