Part 7

Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunächst zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei gefülltem Magen, also zum Schluß einer Mahlzeit. Bei kräftigeren Kranken kann man auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine Pille oder Tablette zu, so daß bald dreimal, dann viermal, dann fünfmal täglich eine Pille genommen wird; dann läßt man dreimal täglich zwei nehmen (oder dreimal täglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fährt man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist. Gewöhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einfluß auf die Beschwerden, die trübe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus verfehlt, dann mit der Kur aufzuhören oder zurückzugehen. Die Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Höhe der Krankheit handelt, immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlaßzeit einer Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rückfall, kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmäßig auf so kleine Dosen beschränkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf gründen sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hört. In den meisten Fällen muß man bei Frauen auf 1,4, bei Männern auf 1,6 pro die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rückschläge zu erzielen. Man erreicht diese Höhe gewöhnlich in 5-6 Wochen. Schnelleres Vorgehen bringt gewöhnlich einige Störungen des Appetits und des Befindens mit sich; die Kranken sind dann bei der höheren Dosis noch nicht genug an die vorige gewöhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Müdigkeit, schlaffes Gefühl u. dgl., während bei langsamerem Vorgehen oft alle solche Nebenerscheinungen ausbleiben. -- Bei vielen Kranken äußert das Opium seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei anderen muß man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin, Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw. ausgleichen. Die Verstopfung führt oft auch Übelkeit und sogar Erbrechen mit sich und muß daher sorglich bekämpft werden. Treten doch solche Zufälle ein, so geht man für einen oder mehrere Tage um ein geringes in der Dosis zurück. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen Grunde plötzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall, Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen Schwindelgefühl, Eingenommenheit usw. auftreten, läßt man zweckmäßig die Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan gehört. Die meisten Menschen können aber die Kur sehr wohl im Umhergehen durchführen, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewöhnung in den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man sie wohl ausnahmslos überwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch Tabletten schlucken können, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit dreimal täglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen. Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium oder Kodein überzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der Widerstand gelöst ist. -- Ist man zu der höchsten Tagesdosis gelangt und hat über die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien, ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas müde und apathisch machende Wirkung der großen Dosis getrübt ist, so geht man ebenso allmählich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurück. Ich bin öfters in sehr schweren und hartnäckigen Fällen auf 2,0 Opium pro die gestiegen, halte es aber jetzt für zweckmäßiger, nicht über 1,6 hinauszugehen und lieber auf dem halben Rückwege oder einige Wochen nach Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien bewährt. -- Manchmal werden die Kranken während der Kur durch lebhaftes Träumen oder durch häufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen oder im Schlaf, belästigt. Man gibt dagegen zweckmäßig abends 1,5 Natr. bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind geringfügig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten völlig abgeschlossen.

Die =Kodeinkur= verläuft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02 dreimal täglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und weiterhin um etwas größere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurück. Das Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, daß es den Stuhlgang weniger beeinflußt und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt reicht es in den schwereren Fällen nicht aus. Auch verdient der höhere Preis für viele Fälle Beachtung. -- Abgesehen von der kurmäßigen Anwendung eignet sich das Kodein sehr als =gelegentliches= Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03-0,05 ein oder mehrmals täglich.

Bei =Aufregungszuständen= werden die Opiate durch das =Skopolamin= (früher Hyoszin genannt) übertroffen. Nach dem Vorgange von SOHRT habe ich es 1887 in Deutschland eingeführt[3], und zahlreiche Beobachter haben es als ein sehr sicher wirkendes und bei vernünftiger Anwendung unbedenkliches Mittel erkannt. Schwerere Bewußtseinstörungen, Trockenheit im Halse, taumelnder Gang und Kollaps sind namentlich von solchen Beobachtern mitgeteilt worden, die das Skopolamin =subkutan= angewendet hatten. Man hat deshalb die subkutane Anwendung auf die seltensten Fälle zu beschränken, wo augenblickliche Einwirkung nötig und der Kranke nicht zum Einnehmen zu bewegen ist; als Dosis genügt meist 0,0002-0,0005 des offizinellen Scopolamin. hydrobrom. Die innerliche Verabreichung der fast geschmacklosen wässrigen Lösung bewirkt niemals andere Vergiftungserscheinungen als eine gewisse Trockenheit im Halse, die nach dem Aussetzen des Mittels oder bei kleineren Gaben alsbald verschwindet und ganz bedeutungslos ist. Besondere Empfehlung verdient das Skopolamin bei Manie und bei den Erregungen der Katatoniker, Epileptiker und Paralytiker, wo man es auch längere Zeit hindurch ohne Schädigung der Ernährung anwenden kann. Ein Schlafmittel für Gesunde ist es nicht. Man gibt innerlich 0,0003-0,0005-0,001-0,002 zweimal täglich. Als Ersatzmittel für das Skopolamin ist das =Duboisinum sulfuricum=, 0,001-0,002 subkutan, empfohlen worden, es hat aber keine Vorzüge davor.

Ein gutes Beruhigungs- und Schlafmittel für viele Fälle ist das harmlose =Paraldehyd=, wovon man 3,0-5,0-8,0 in einem Weinglas voll Wasser mit oder ohne Himbeersaft wohlgeschüttelt verabreicht; nur der üble Geschmack und Geruch, der sich in der Atemluft einen Tag lang erhält, hindern oft seine Anwendung. Der letztere Nachteil fehlt dem ebenfalls sehr wirksamen und unbedenklichen, aber schlecht schmeckenden =Schlafmittel Amylenhydrat=, das man zu 2,0-5,0 ebenso wie Paraldehyd einnehmen läßt. Ohne üblen Geschmack und Geruch sind =Sulfonal= und =Trional=, zu 1,0-2,0-3,0 in heißen Flüssigkeiten gelöst besonders wirksam; bei =dauernder= Anwendung führen sie zuweilen zu lähmungsartiger Schwäche der Beine und zu Hämatoporphyrinurie (mit Rotfärbung des Harns), doch lassen sich die Gefahren vermeiden, wenn man beachtet, daß eine genügende Gabe oft noch für die folgende Nacht nachwirkt, und daß man gelegentlich mit dem Mittel wechseln muß. Die empfohlene Anwendung als Beruhigungsmittel bei akuten Psychosen, zu 0,5 viermal täglich, wird man am besten vermeiden. Viele Vorzüge vor den genannten Schlafmitteln hat das =Dormiol=, das in Gaben von 2,0-4,0 und mehr des Dormiolum solutum 1:1 in wässriger Lösung gegeben wird; es wirkt auch tagsüber beruhigend und ist ganz unschädlich. Von ausgezeichneter Wirkung als Schlafmittel und als Beruhigungsmittel ist das =Veronal= MERCK, wovon man abends 0,5-1,0, ausnahmsweise auch 1,5-2,0 gibt, tags zur Beruhigung 0,25-0,5, als Pulver oder in Tablettenform. Als Schlafmittel bei einfacher Schlaflosigkeit ist das =Hedonal= zu empfehlen, 1,0-2,0 in Tabletten (zu 0,5 und 1,0).

Durch die genannten Mittel ist das =Chloralhydrat= aus den Irrenanstalten stark verdrängt worden, weil es im ganzen unsicherer wirkt, bei Herz- und Gefäßerkrankungen gefährlich ist und bei längerem Gebrauch Magenstörungen und Blutandrang zum Kopf, fliegende Gesichtsröte u. dgl. herbeiführen kann.

Dagegen haben die =Bromsalze= ihren Ruf als beruhigendes und schlafmachendes Mittel immer mehr befestigt. Das Brom setzt die Erregbarkeit der motorischen kortikalen und subkortikalen Zentren und, wie mir scheint, die Empfindlichkeit für gewisse undeutliche Organgefühle herab; auf die Affekte und die Vorstellungen an sich hat es nicht den Einfluß wie z. B. die Opiumpräparate. Darum versagt es bei den akuten Psychosen, bei rein geistigen Zwangsvorstellungen und bei manchen Angstzuständen, während es bei Reizvorgängen in den Geschlechtsorganen, bei Schlaflosigkeit durch unangenehme Empfindungen in den peripherischen Teilen, bei vielen neurasthenischen Zuständen und namentlich bei Epilepsie durch kein anderes Mittel übertroffen wird. Manchmal läßt es periodische Aufregungszustände gar nicht zur Entwicklung kommen; man gibt dann einige Tage lang große Dosen, 12,0-15,0 täglich, dann langsam weniger, während man bei den vorher genannten Zuständen zweckmäßig mit kleinen Gaben, 0,5-1,0-2,0 ein- oder mehrmals täglich, anfängt und nur beim Ausbleiben der Wirkung größere Mengen gibt. (Die kurmäßige Anwendung bei der Epilepsie ist im zweiten Buch IV, 5 geschildert.) Man verwendet meist Bromkalium. Besser ist, weil es bei gleicher Wirkung den Magen viel weniger angreift, das Bromnatrium, in reichlich Wasser gelöst; gut ist auch das ERLENMEYERsche kohlensaure Bromwasser, das in 1000 Teilen 5,0 Bromkalium, 5,0 Bromnatrium und 2,5 Bromammonium enthält, und dasselbe in billigerer, bequemer mitzuführender Form: SANDOWS brausendes Bromsalz, wovon ein Meßglas 1,2 Bromkalium, 1,2 Bromnatrium und 0,6 Bromammonium enthält. Für längere Anwendung eignet sich sehr das =Bromipin=, in 10%iger Lösung tee- bis eßlöffelweise innerlich, in 33-1/3%iger Lösung innerlich in Kapseln zu 2,0 oder subkutan gegeben. Es wird auch von Kindern sehr gut vertragen und meist gern genommen; es erzeugt niemals Vergiftungserscheinungen, auch keine Bromakne, und wirkt vorzüglich bei Epilepsie, bei nervösen Mißempfindungen, bei fortgesetzter Unruhe nervöser Kinder usw.

Ein wertvolles Schlafmittel, zumal bei verblödeten Kranken, ist der =Alkohol=, zumal in Form von Bier. Die dunklen, würzreichen, sog. schweren Biere (Kulmbacher, Nürnberger, Porter) wirken am besten, gewöhnlich genügt 1/2 oder 1 Flasche. Bei akuten Psychosen und bei Neurasthenie scheint es besser den Alkohol zu vermeiden.

Häufig entfalten die neueren =Nervina=, besonders Citrophen (1,0), Kryofin (0,5), Pyramidon (0,5), Acetanilid (0,5), Salipyrin (1,0) eine deutlich schlafmachende Wirkung, die namentlich zur Abwechslung mit anderen Mitteln ausgenutzt zu werden verdient.

Bei =Myxödem= und =Kretinismus= wirken die Schilddrüsenpräparate spezifisch.

Die =Elektrizität= hat bei Geisteskrankheiten noch nicht die genügende Prüfung erfahren. Wertvoll ist die Galvanisation des Kopfes mit (unfühlbaren) schwachen Strömen in den Erschöpfungszuständen nach akuten Psychosen; ich habe mich wiederholt überzeugt, daß die von den Kranken sonst angegebene Wirkung ausblieb, wenn ich die Elektroden in der gewohnten Weise anwendete, aber ohne Wissen der Kranken keinen Strom hindurchschickte. In denselben Zuständen und als Anregungsmittel bei Neurasthenischen, Hypochondern, Hysterischen usw. ist die allgemeine Faradisation oft wertvoll.

Gegen die =Sinnestäuschungen= ist bei der Verschiedenartigkeit ihrer Bedeutung kein bestimmtes Mittel anwendbar, aber auch im einzelnen Falle sind die Erfolge recht gering. Einseitige Halluzinationen, die vielleicht auf peripherischer Reizung beruhen, werden nicht selten auf regelmäßige Gaben von Kodein (0,02-0,04 zweimal täglich) geringer und namentlich für den Kranken weniger störend; in solchen Fällen wäre auch die Behandlung mit der galvanischen Anode zu versuchen, wenn man nicht wahnhafte Ausdeutung des Verfahrens zu scheuen hat. Manchmal wirken bei (psychischen?) Halluzinationen Acetanilid, Sulfonal und andere Mittel günstig ein.

Bei =Nahrungsverweigerung= ist die erste Verordnung die Bettruhe. Von vielem Zureden und Drängen ist zunächst abzusehen. Man läßt neben das Bett Getränke und zu den Mahlzeiten Speisen hinstellen; zuweilen ist es gut, wenn man die Speisen stehen läßt und dem Kranken Gelegenheit gibt, sie unbeachtet zu verzehren. Wenn der Kranke mehrere Tage nichts genossen hat, wenn trotz Reinigung der Mundhöhle übler Geruch auftritt und das täglich festgestellte Körpergewicht abnimmt, muß man mindestens Eingießungen von Wasser in größeren Mengen oder von Milch in den Darm oder subkutane Kochsalzinfusionen vornehmen. In den meisten Fällen, namentlich wo es sich nicht um sehr kräftige Kranke handelt, ist es nun aber besser, zur Ernährung durch die Schlundsonde zu greifen. Am bequemsten und am wenigsten gewaltsam ist es, ein weiches Kautschukrohr (JAQUES-Patent) durch die Nase einzuführen. Man ölt es gut ein und schiebt es langsam vor. Wenn die Spitze etwa den Zungengrund erreicht hat, benutzt man womöglich eine Schluckbewegung, um das Eindringen des Rohrs in die Mundhöhle oder in den Kehlkopf zu vermeiden. Daß der Magen erreicht ist, verrät sich dem am Epigastrium horchenden Ohr durch glucksende Geräusche beim Einblasen in das obere Rohrende. Das Eindringen in die Luftwege macht z. B. bei stuporösen Kranken wenig Erscheinungen (am sichersten sind noch die Veränderung des Stimmklanges und das Auftreten von Einatmungsgeräuschen an dem Rohr), während andererseits das Atemanhalten und Pressen, das manche Kranke im Widerstreben gegen das Verfahren durchführen, auch bei richtiger Sondenlage Kyanose, Husten usw. hervorbringen kann. Am besten spült man wenigstens vor der ersten Sondenfütterung den Magen aus. Je nach dem Zustande des Kranken gießt man nun zwei oder dreimal täglich durch einen Trichter lauwarme Milch, Milchkakao, Bouillon mit Ei, Kindermehlsuppen, Hygiama, zerkleinerte normale Kost und darnach etwas Wein, Salzsäurelösung usw. ein. Beim Herausziehen muß man das Rohr zudrücken, um nicht etwa die letzten Tropfen im Rachen auszuleeren. Von Zeit zu Zeit versucht man, den Kranken wieder zur natürlichen Eßweise zu bewegen, aber das gelingt oft erst nach Wochen oder Monaten. Bewirkt die Sondenfütterung regelmäßig Erbrechen, so bleibt nur das Nährklysma übrig.

Die =Unreinlichkeit= der Kranken, die vom einfachen Untersichlassen des Harns oder Stuhlgangs bis zu der Neigung zum Kotessen und Kotschmieren wechselt, sucht man durch reinliche Gewöhnung und regelmäßiges Erinnern an die Verrichtungen zu bekämpfen. Häufig wirkt für alle Formen als Ursache der Reiz von Kotanhäufungen im Dickdarm; sorgt man durch Rizinusöl und Darmausspülungen für tägliche Entleerung, so hören häufig Enuresis usw. auf, auch gegen die Verunreinigungen, die auf Blasen- und Darmanästhesie oder Lähmung beruhen, ist im ganzen wenig Besseres zu machen. Bei Blasenschwäche ist es wichtig, die Kranken regelmäßig etwa alle anderthalb Stunden zum Urinieren aufzufordern, damit keine Überdehnung der Blase und damit weitere Inkontinenz eintritt. In einzelnen Fällen nützt die sonst übliche Behandlung der Enuresis mit Blasenausspülungen, Ergotin, Atropin und vielleicht noch öfter die mit Antipyrin (1,0 dreimal täglich).

Die Neigung zum Kotschmieren ist übrigens ebenso wie die zu =Zerstörungen= der Kleidung usw. häufig nur die Folge fortgesetzter Isolierung und mangelnder Ablenkung. Bei leichter Beschäftigung und beim Zusammensein mit anderen ist die Gelegenheit dazu viel weniger günstig. Bettruhe und Dauerbäder sind oft sehr wirksam dagegen. Wo triebartige Handlungen dazu veranlassen, bringt oft das Hyoszin Besserung.

Die =Onanie= bekämpft man, wo sie selbständige Bedeutung hat und nicht als Begleiterin von Angst oder Bewußtseinstrübung auftritt, mit kühlen Sitzbädern (25°C, am besten vormittags) und mit kleinen Bromgaben.

Eine der schwersten, aber in zahllosen Fällen erfolgreiche Aufgabe der Irrenbehandlung ist die Verhütung des =Selbstmordes= (vgl. S. 51). Wo die Neigung dazu hervorgetreten ist, muß der Kranke Tag und Nacht beaufsichtigt werden. Es genügt nicht, daß etwa nachts ein Pfleger oder eine Pflegerin neben dem Kranken schlafe, sondern es muß wirklich gewacht werden. Ein Taschentuch, ein Strumpfband genügen, um sich damit zu erdrosseln, ein Riemen oder ein Hosenträger, um sich aufzuhängen, eine Glasscherbe oder ein Nagel, um sich die Adern zu öffnen, eine Handvoll Sand, Roßhaar od. dgl., um sich den Schlund auszustopfen. Man hat zeitweise geglaubt, durch Anlegen der =Zwangsjacke= (einer hinten zu schließenden Jacke, deren blind endigende Ärmel durch Bänder quer über die Brust gezogen und hinten zusammengebunden werden) den Selbstmord hindern zu können, aber auch damit sind Selbstbeschädigungen nicht auszuschließen: der Kranke rennt mit dem Kopfe gegen die Wand, beißt sich Zunge und Lippen ab usw. Die Zwangsjacke wäre daher in der Anstalt höchstens noch in solchen Fällen unentbehrlich, wo chirurgische Krankheiten die Ruhestellung verlangten (und Gipsverbände nicht ausreichen sollten): sie müßte dann zugleich am Bett befestigt werden. Ebenso trifft man die =Zwangshandschuhe=, feste lederne Handschuhe, die am Handgelenk mit Schrauben geschlossen werden, unzerreißbare, hinten zu verschraubende Kleider usw. um so weniger, je besser die Anstalt ist, und je weniger verwahrlost die Kranken dahin gelangt sind.

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Die =geistige Behandlung= der Irren ist nicht weniger wichtig als die körperliche. Der Irrenarzt soll dem Kranken mit Güte und Geduld, aber auch mit strenger Aufrichtigkeit und voller Bestimmtheit gegenüberstehen, ihm nie mit unnötigen Forderungen und Einschränkungen entgegentreten, aber das Nötige und Geforderte planmäßig aufrecht erhalten. Man vermeidet zwecklose Erörterungen, macht aber gegebenenfalls kein Geheimnis daraus, daß man einen Kranken vor sich zu haben glaube, und spricht zum Trost und zur Beruhigung aus, daß man der erste sein werde, die vorhandene Gesundheit anzuerkennen. Wahnvorstellungen lassen sich nicht hinwegdisputieren und ausreden, man darf sie aber auch nicht anerkennen, wird also, wenn das Gespräch darauf kommt, seine ruhigen Zweifel äußern oder dem Kranken andeuten, daß er solche Mitteilungen von anderen jedenfalls früher auch bezweifelt haben würde u. dgl. Verspottung und Verhöhnung ist selbstverständlich verboten. Takt, Gemüt und Erfahrung werden für den einzelnen Fall die richtigen Regeln geben.

Akut Erkrankte bedürfen vor allem der Ruhe, wie schon mehrfach angedeutet ist. Dazu gehört auch, daß die gewohnten Beziehungen in persönlicher und geschäftlicher Richtung ganz abgebrochen werden, bis die sich anbahnende Genesung die vorsichtige Aufnahme des Brief- und Besuchsverkehrs gestattet. Auch der Arzt enthält sich in der ersten Zeit der eingehenden Einwirkung und beschränkt sich auf allgemeine Fürsorge, gelegentlichen Zuspruch usw. In der Rekonvaleszenz akuter Störungen und im ruhigen Verlauf chronischer Fälle ist seine geistige Hilfe um so wichtiger. Hier heißt es, den kranken Vorstellungen neuen Halt und neue Richtung geben, das Selbstvertrauen kräftigen oder umgekehrt die Einfügung in die gegebenen Grenzen fördern, zu Tätigkeit und Unterhaltung anregen. Die heutigen Irrenanstalten sind dafür mit zahlreichen Mitteln ausgerüstet. Besondere Abteilungen je nach dem Zustande und der gesellschaftlichen Eignung des Kranken, mannigfache Beschäftigung in allen Richtungen des Anstaltshaushalts oder, in besonderen Tätigkeitszweigen (Werkstätten, Modelliersäle, Papparbeitereien usw.), namentlich aber in Landwirtschaft und Gartenbau, wofür die neueren Anstalten eigene Ländereien besitzen, sind in dieser Richtung besonders wichtig. Für Schwachsinnige der verschiedenen Grade verbindet man damit noch einen eigentlichen Schulunterricht, der sich ihrem Fassungsvermögen anpaßt, mit besonderer Rücksicht auf Handfertigkeit und Körperübung, weiterhin regelrechte Ausbildung in verschiedenen Handwerken, die ihnen auch nach der Entlassung aus der Anstalt einen gewissen Erwerb sichern. Sehr wichtig für die Anregung der Kranken sind auch Gesangstunden, gemeinsame Ausflüge und Vergnügungen.

Es ist immer wieder der Versuch gemacht worden, die Leistungen des Arztes in der Behandlung und Pflege der Geisteskranken zu verkleinern und diese Gebiete für den Seelsorger oder den Pädagogen zu fordern. Die Ausführung dieses Verlangens würde einen großen Teil der Erfolge vernichten, die das 19. Jahrhundert erzielt hat. Es ist durch tausendfältige Erfahrung zu belegen, daß der allein richtige Standpunkt, in dem Irren und in dem Epileptiker auch im chronischen Verlaufe den =Kranken= zu sehen, fast nur von psychiatrisch gebildeten Ärzten gewonnen und festgehalten wird; vom Standpunkte des Leiters hängt aber das ganze Wesen und Wirken der Angestellten ab. Dazu kommen dann noch die zahllosen, vielgestaltigen Anforderungen des körperlichen Wohles der Kranken und der allgemeinen Gesundheitspflege. Bei den höher stehenden imbezillen Kindern, die sich in ihrem Wesen den Gesunden annähern, ist die ärztliche Anstaltsleitung meines Erachtens nicht zu erstreben, soweit sie nicht krankhafte Richtungen im Sinne des hereditären Irreseins zu erkennen geben. Bei den tiefer stehenden, bildungsunfähigen oder wenig lernfähigen Idioten finden sich dagegen zahlreiche Gesichtspunkte, die den Arzt als Leiter der Anstalt begehren lassen.

Damit ist natürlich nicht ausgeschlossen, daß Geistliche an der geistigen Pflege unserer Kranken ernstlich teilnehmen. Die Höhestadien und die Erregungszustände der Krankheiten verbieten allerdings diese wie jede andere Einwirkung, aber die ruhigen Zeiten, die Perioden der Erschlaffung, die Stunden der Beängstigungen, des Zweifels, der Besorgnisse bieten dem einsichtsvollen Geistlichen, der sich Sachkunde erworben hat, in der Anstalt wie in der Gemeinde vollauf Gelegenheit zu wirklicher, helfender Seelsorge.

XI. Rechtliche Bedeutung der Geisteskrankheiten.

Es ist von vornherein klar, daß die Veränderungen des geistigen Lebens im Irresein die Beziehungen mit der Außenwelt vielfach verändern müssen. Die Unmöglichkeit, seine Handlungen oder Unterlassungen nach vernünftigen Gesichtspunkten zu regeln, ruft für den Kranken den Schutz des Zivilrechts herbei, ebenso wie für das Kind und für den Unmündigen; andererseits veranlaßt die Abhängigkeit der Handlungen von krankhaften Gefühlen, Vorstellungen und Trieben das Strafgesetz, den Geistesgestörten besonders zu betrachten und zu erklären: »Eine strafbare Handlung ist nicht vorhanden, wenn der Täter zur Zeit der Begehung der Handlung sich in einem Zustande von Bewußtlosigkeit oder krankhafter Störung der Geistestätigkeit befand, durch welchen die freie Willensbestimmung ausgeschlossen war« (§ 51 des Strafgesetzbuchs für das Deutsche Reich).

Dem normalen Menschen wird aus gerechtfertigten praktischen Gründen die freie Willensbestimmung zugesprochen. Bei krankhafter Störung der Geistestätigkeit wird es auf deren Art ankommen, ob dadurch die freie Willensbestimmung ausgeschlossen ist. Die Entscheidung darüber steht dem Richter zu, aber der Arzt hat die Störung derartig zu beschreiben und klarzulegen, daß der Richter die nötige Grundlage für sein Urteil findet.