Part 6

Auch der Beginn ist nur selten plötzlich, selbst bei ganz schweren körperlichen oder geistigen Ursachen. Meist geht ein =Vorläuferstadium= vorher, in dem sich Reizbarkeit, Verstimmung, Mattigkeit, Arbeitsunfähigkeit u. dgl. einstellen. Diese Zeichen werden, auch wenn sie viele Wochen lang anhalten, meist nicht richtig gedeutet, und der dann oft plötzlich erfolgende Ausbruch der =eigentlichen Krankheit= kommt der Umgebung ganz überraschend. Auch die chronischen Krankheiten (Paranoia, Alkoholismus, Dementia paralytica) bereiten sich vielfach ganz ähnlich vor, wenn auch meist noch langsamer und mit etwas bestimmteren Krankheitzeichen im Vorstadium, und erscheinen dann durch eine plötzliche Steigerung der Erscheinungen zunächst als etwas ganz Neues und plötzlich eingetretenes.

Auf der Höhe der Krankheit ist der Verlauf meist ziemlich gleichmäßig, wenn auch geringe Nachlässe zwischendurch vorkommen. Erst gegen das Ende der akuten und heilbaren Psychosen pflegen die Schwankungen stärker zu werden, so daß sich z. B. bei der primären Verwirrtheit klare Stunden einschieben. Bei den chronischen Krankheiten wird dagegen der ziemlich gleichmäßige Verlauf oft durch Steigerungen (z. B. Erregungszustände, paralytische und epileptische Anfälle) unterbrochen. Völlige Intermissionen sind kennzeichnend für das manischdepressive Irresein. Der Nachlaß tritt bei den ganz akuten Störungen meist ebenso schnell ein wie der Beginn, bei den übrigen heilbaren Geisteskrankheiten fast immer ziemlich allmählich. Häufig gehen diese durch einen Erschöpfungszustand hindurch, wo das geistige Leben ziemlich darniederliegt und bald depressive, bald gehobene Affekte den Kranken beherrschen, bis schrittweise das gewohnte Gleichmaß der Stimmung und der geistigen Vorgänge wieder hergestellt wird. Dieser Ausgang in =Heilung= tritt durchschnittlich in etwa 40% aller Geisteskrankheiten ein, und bei etwa 75% der Geheilten ist die Genesung eine dauernde. Neben dem Zurücktreten der abnormen Erscheinungen ist die volle Einsicht in das Krankhafte des überwundenen Zustandes das sicherste Zeichen wirklicher Heilung. Mangelnde »Krankheitseinsicht«, Unzufriedenheit mit der Verbringung in die Anstalt, Abneigung gegen die damit verknüpften Personen, Furcht vor dem Zurücktreten in die Welt sind im allgemeinen Zeichen einer unvollkommenen Genesung; ganz gewöhnlich finden sie sich häufig in der Zwischenzeit periodischer Störungen.

Die Aussichten auf Heilung hängen wesentlich von der Art der Erkrankung und bis zu einem gewissen Grade von der Ätiologie ab. Erbliche Anlage ist zuweilen ein prognostisch günstiges Zeichen, die Krankheit geht in solchen Fällen oft besonders schnell vorüber, vielleicht, weil wegen der erblichen Anlage verhältnismäßig geringe Ursachen hingereicht haben, sie hervorzurufen; um so verhängnisvoller ist sie, wenn die Krankheit nicht durch äußere Ursachen, sondern nur durch die erbliche Anlage hervorgerufen wurde (Dementia praecox, Paranoia usw.). Die chronischen Psychosen werden nur selten geheilt, zuweilen tritt allerdings noch ganz unerwartet nach Kopfverletzungen oder nach schwerem Infektionsfieber (Gesichtsrose, Typhus) Heilung ein.

Häufig ist die Genesung nicht ganz vollkommen, =Heilung= mit =Defekt=; es bleibt bei übrigens normalem Verhalten und bei voller Einsicht für die überstandene Krankheit eine geringe Urteilschwäche, namentlich aber eine Beeinträchtigung der ethischen Gefühle und eine gewisse Reizbarkeit und leichtere Ermüdbarkeit zurück. Fernerstehenden kann die Abweichung von dem früheren Verhalten ganz entgehen, aber die Angehörigen oder die Berufsgenossen merken den Unterschied gegen früher.

Tritt keine Heilung ein, so kann bei bestimmten chronischen Geistesstörungen der Zustand jahre- und jahrzehnte lang ziemlich unverändert andauern =stationär= bleiben, z. B. bei Paranoia, Imbezillität, neurotischen Psychosen. In anderen Fällen und ebenso, wenn akute Krankheiten ungeheilt bleiben, stellt sich eine meist fortschreitende Abnahme der Geisteskräfte ein, =sekundärer Schwachsinn=, in schweren Fällen bis zu völligem Erlöschen der geistigen Tätigkeit, während die leichteren Fälle mit fließenden Übergängen an die Heilungen mit Defekt anstoßen. In allen diesen Fällen tritt das Ende der Krankheit erst mit dem Aufhören des Lebens ein.

Die mit Defekt Geheilten und die in mäßigem Grade schwachsinnig Gewordenen sind es, die zu der volkstümlichen Meinung geführt haben, daß die Heilung Geisteskranker selten Bestand habe. Sie sind in der Tat so viel weniger widerstandsfähig geworden, daß sie schon durch verhältnismäßig geringe Anstöße gefährdet werden und =Rückfälle= erleiden.

Ein weiterer Teil der Geisteskranken erleidet den Tod zu einer Zeit, wo völlige Heilung noch möglich wäre; am häufigsten durch =Selbstmord=, der bei allen mit traurigem Affekt oder mit Sinnestäuschungen oder mit Wahnvorstellungen verbundenen Geistesstörungen als dauernde Gefahr über den Kranken schwebt. 1/3 aller Selbstmorde geschehen auf Grund krankhafter Geisteszustände. Auch =Ernährungstörungen= durch Nahrungsverweigerung oder durch unausgesetzte Unruhe der Patienten führen nicht selten zu ungünstigem Verlauf. Die =Gehirnkrankheit= selbst bringt nur in den schwersten Fällen von Delirium acutum, in vielen Fällen von Dementia paralytica und von Gehirnsyphilis und nicht selten bei Epilepsie den Tod mit sich.

Außerdem aber gibt es noch zahlreiche Wege, auf denen die Geisteskrankheiten das Leben bedrohen. In allen schwereren Bewußtseinstörungen liegt die Gefahr der =Schluckpneumonie= vor; bei erregten und unsauberen Kranken entstehen im Anschluß an unvermeidliche geringe Verletzungen sehr leicht gefährliche =Phlegmonen=; manche körperliche Krankheiten (Knochenbrüche, Bauchfellentzündungen, Brucheinklemmungen usw.) verlaufen ungünstig, weil die Kranken nicht zur Ruhe und zu zweckmäßigem Verhalten zu bewegen sind; endlich sind stuporöse, stumpfe und körperlich hilflose Kranke besonders der Infektion mit =Tuberkulose= ausgesetzt, umsomehr, weil die daran Erkrankten mit ihrem Auswurf nicht eben vorsichtig umgehen und dadurch die Übertragung sehr begünstigen. Ähnlich erklärt sich die Häufigkeit infektiöser Darmkatarrhe und Entzündungen in Irrenanstalten.

IX. Die Verhütung der Geisteskrankheiten.

Wie alle Krankheiten werden auch die Geistesstörungen am besten durch Bekämpfung ihrer Ursachen angegriffen. Nach den Ausführungen des dritten Abschnitts gibt es darunter mehrere besonders wichtige, und diese verdienen natürlich zuerst berücksichtigt zu werden: =Alkoholismus=, =Syphilis= und =erbliche Anlage=.

Der Kampf gegen den =Alkoholismus=, und zwar nicht nur gegen die ausgesprochene Trunksucht, sondern auch gegen die gefährlichen Trinksitten der Gegenwart und gegen den Alkoholgenuß im Kindesalter, ist ebenso die Pflicht jedes Arztes wie der Kampf gegen die =Syphilis=. Auf die Einzelheiten beider Fragen können wir hier nicht eingehen.

Die Erkenntnis der Wichtigkeit der =erblichen Veranlagung= hat den Gedanken auftauchen lassen, den Geisteskranken, den geisteskrank Gewesenen und den erblich Belasteten die Ehe zu verbieten. Das wäre, abgesehen von der zu bezweifelnden Durchführbarkeit und von der doppelt großen Gefährdung der unehelich erzeugten Nachkommenschaft ungerecht, weil zumal bei Verehelichung mit einer gesunden Persönlichkeit durchaus normale Kinder erzeugt werden können. Dagegen wird man bei bestehender oder eben überwundener Geisteskrankheit und bei schwereren Neurosen, weil sie den Keim der Entartung in sich tragen, von der Ehe abraten, um so dringender, wenn der andre Teil der zukünftigen Gatten etwa auch abnorme Anlagen zeigt. Darin liegt eine neue schwere Verurteilung derjenigen Ärzte, die in grober Verkennung des Wesens abnormer geistiger Anlage den Hysterischen und andern Belasteten die Heirat als Heilmittel empfehlen. Jede Neurose, zumal beim weiblichen Geschlecht, muß unbedingt vor der Ehe beseitigt werden, weil nachher die Aussichten wegen der größeren Pflichten und Erregungen und weiterhin wegen der bekannten Gefahren der Schwangerschaft, der Entbindung und des Wochenbetts viel schlechter werden.

Zweifellos ist es ferner, daß auch bei schwer belasteten Menschen die körperliche und geistige Gesundheitspflege die glänzendsten Erfolge erzielen kann. Sie werden leider in vielen Fällen gerade durch die abnormen Eigenschaften und den Unverstand der Eltern verhindert.

Die angeborene abnorme Veranlagung verrät sich oft schon im Säuglingsalter durch übergroße Unruhe, Weinerlichkeit, Schlaflosigkeit, Zusammenschrecken, Neigung zu Krämpfen, ohnmachtähnlichen Zuständen, Verdrehen der Augen u. dgl. Bei solchen Kindern soll die ganze Lebensweise streng geregelt werden. Wenn die Mutter nicht blutarm, elend, syphilitisch oder sonstwie in ihrer Ernährung gestört ist, kann und soll sie das Kind an ihrer Brust ernähren; der Einfluß der Gemütsbewegungen auf die Milchabsonderung verlangt allerdings, daß keine schwereren Affekte vorliegen. In solchen Fällen ist eine Amme oder künstliche Ernährung vorzuziehen. Strenge Regelmäßigkeit ist dabei notwendig. Kleidung und Zimmerluft sollen stets rein und nicht zu warm sein (das Zimmer zirka 18°C), weil die Erhitzung des Körpers Affekte und Empfindlichkeit begünstigt, den Schlaf stört usw. Im ersten Jahre sind täglich morgens ein Bad, anfangs 35°C, vom zweiten Vierteljahr ab 34°C warm, und abends eine etwas kühlere Waschung dringend wünschenswert; die Wirkung der Bäder und der übrigen Hautpflege auf nervöse Kinder ist durch nichts zu ersetzen. Gewaltsame Abhärtung durch zu kalte Bäder, Duschen, Waschungen schadet dagegen sehr. Lärm, laute Musik, beunruhigende Liebesbezeugungen durch Fremde, Schütteln und Rütteln auf dem Arm, in der Wiege oder im Wagen sind für Säuglinge durchaus schädlich, ebenso späterhin für belastete Kinder körperliche Überanstrengungen, geistige Getränke und Kaffee, Schreck. Angst, z. B. Einsperren ins Dunkelzimmer oder grobe Züchtigungen, Mangel an Schlaf -- das erschöpfbare belastete Gehirn bedarf täglich einige Stunden mehr Ruhe als das gesunde; Schlaflosigkeit muß durch längere Bäder von 34-35°C bekämpft werden -- und Lernanstrengungen vor dem Schulalter. Durch Gleichmäßigkeit, Festigkeit und stete Wahrhaftigkeit bei gleichzeitiger Güte und Geduld bildet der Erzieher den Charakter des Kindes, neben der Gesundheit die wesentlichste Mitgabe. Fehlen den Eltern diese Eigenschaften, so ist die Erziehung außerhalb des Elternhauses wünschenswert. Der Verkehr mit Altersgenossen, ohne beständige Aufsicht der Eltern, ist für die Abschleifung von Eigenheiten und für die rechtzeitige Gewöhnung in das Leben notwendig, aber dem Zusammenleben mit Vielen, wobei notwendig die Aufsicht leidet, ist Unterbringung in kleinen oder Einzelpensionen vorzuziehen, der Besuch einer größeren Schule dagegen ist wünschenswert, Einzelunterricht bringt oft die Gefahr der Überbürdung näher (vgl. S. 11). Entwickelt sich der Verstand trotz guter Anleitung nicht dem Alter entsprechend, so ist zu unterscheiden, ob Erschöpfung vorliegt, wo dann am besten der Unterricht längere Zeit ausgesetzt wird, oder deutlicher Schwachsinn (vgl. 2. Buch, VII, 5); hier muß je nach dem Grade der Eintritt in eine Klasse für Schwachbefähigte, die man in den größeren Städten mehr und mehr begründet, oder in eine Idiotenanstalt erwogen werden. Häufig ist die Begabung und das Nichtkönnen nur einseitig, so daß die richtige Wahl der Schulart aus der Not hilft. Die Zeit der Geschlechtsentwicklung bedarf sorgfältiger Überwachung, praktischer Ablenkung der häufig phantastischen und mystischen Geistesrichtung, körperlicher Pflege und besonders wieder abhärtender Bäder und Waschungen. Mißachtete Chlorose u. dgl. zu dieser Zeit begünstigt das spätere Auftreten von Hysterie und Neurasthenie. Als Beruf sind Lebenszweige vorzuziehen, die von großen körperlichen Schädigungen frei sind und Überanstrengung und große Verantwortlichkeit möglichst ausschließen; die besonders gefährdeten Berufsarten (vgl. S. 11) sind zu vermeiden.

X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken.

Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden Schädlichkeiten, die Herstellung körperlicher und geistiger Ruhe, die Besserung des körperlichen Befindens nach den Grundsätzen der inneren Medizin. Wo in den häuslichen oder örtlichen Verhältnissen Quellen der Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er wirklich das Gewünschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen Anstrengungen und den meist geradezu schädlichen Zerstreuungen werden leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei Depressionszuständen wirken sie auf die Dauer immer schädlich. Von Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die großen Verkehr bieten oder körperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung, schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fällen ist es durch die Schwere der Erscheinungen den Angehörigen ohne weiteres klar, daß der Kranke einer Irrenanstalt übergeben werden muß; der Arzt hat die Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekämpfen und, wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten von den wirklichen Verhältnissen zu überzeugen. Es ist einfacher Aberglaube, daß eine Irrenanstalt von einer Herde tobender »Verrückter« bevölkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare Aufsicht und damit größere Freiheit als das Privathaus, sachverständige und wohlwollende Behandlung und alles übrige, wie es seinem Zustande entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die Ähnlichkeit mit einem guten Krankenhause.

Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewöhnung durch Beschäftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und Unterricht. =Notwendig= ist die Anstaltsbehandlung überall da, wo der Kranke sich selbst und seine Umgebung gefährdet, also in allen akuten Geistesstörungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen verlaufen, und in chronischen Fällen bei Paranoiakranken mit schweren Wahnvorstellungen oder mit so verändertem Vorstellungsinhalt, daß dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder körperlicher Schwäche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensüberdruß. Imbezille und Idioten sollten regelmäßig so lange in Anstalten untergebracht werden, bis sie soweit wie möglich ausgebildet sind oder sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen höher stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und Landstreicherarmee sind.

Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen läßt. Im Notfall erspart der Hinweis auf eine bereitstehende Übermacht von Helfern häufig die tatsächliche Gewaltanwendung. Für die Dauer der Überführung können Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.

Unter den übrigen Hilfsmitteln ist für akute Geisteskrankheiten und für die Erregungszustände chronischer Störungen die =Bettbehandlung= seit langer Zeit als das beste erkannt. Man läßt den Kranken wochen- und nötigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen Patienten und unter der nötigen Aufsicht und Bedienung das Bett hüten. Oft genügt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, häufig muß die Bettbehandlung durch =Bäder= oder durch =Arzneimittel= unterstützt werden. In manchen Fällen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer, wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer =isoliert= wird. Die Isolierung ist früher viel mißbraucht worden; man sperrte den Irren in eine Zelle und kümmerte sich möglichst wenig um ihn. In guten Anstalten ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings für schwere Aufregung- und Verwirrtheitszustände glatte Wände haben und ohne andere Möbel als Matratze u. dgl. sein muß, gut gelüftet und nach Bedarf mit Licht versehen und genügend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das Gefühl der »Einsperrung« zu nehmen und seine Wünsche nach Möglichkeit zu befriedigen, und außerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf mit der Verpflichtung, sie sobald wie möglich mit dem gemeinsamen Aufenthaltsraum zu vertauschen.

Als =Bäder= zur Beruhigung gibt man Vollbäder von 34 bis 32°C, viertel- oder halbstündig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlägen auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszuständen und bei schwerer Depression bewähren sich als bestes Beruhigungs- und Schlafmittel die =Dauerbäder=, mehrstündiges oder tagelanges Verweilen in lauem Bade, natürlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafür feuchtwarme Einpackungen des ganzen Körpers. Die =Dauerbäder= haben sich in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die =Isolierung= so gut wie =überflüssig= zu machen! =Halbbäder=, =Brausebäder=, feuchtwarme =Einpackungen= und nasse =Abreibungen= des ganzen Körpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch Sitzbäder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bäder, kräftige Duschen usw. sind zu verwerfen.

Von =Arzneimitteln= sind zunächst die narkotischen Mittel zu nennen. Das älteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das =Opium=. Sein mildernder Einfluß auf trübe Affekte, Angstzustände, krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile des irrenärztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmäßig in fortgesetzten, allmählich steigenden und dann langsam wieder fallenden Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie, Epilepsie, Zwangszuständen, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen Krankheiten. Die gebräuchlichsten Formen sind Opium purum, Opiumtinktur, DOWERsches Pulver, Kodein[2] und Morphium.

Die =Opiumkur= und die =Kodeinkur= werden in der Weise vorgenommen, daß man regelmäßig über den Tag verteilte Gaben in allmählich steigender Größe gibt und nach Erreichung der für den vorliegenden Fall ausreichenden Gabe ebenso allmählich wieder mit der Dosis herabgeht. Es handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, daß es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Träger der krankhaften Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne daß die Kranken irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Kräftigung und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische Wirkung ausgeübt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die Folgen der Kur für das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den Opiumalkaloiden scheint nur das =Kodein= ebenso günstig einzuwirken, es steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher besonders in den leichteren Fällen Anwendung. Auf das =Morphium= in systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die Gehirnernährung jedenfalls nicht fördert und immer die große Gefahr der Gewöhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verständigem Vorgehen nicht vorliegt.