Part 19

können bei erblich Abnormen so sehr in den Vordergrund treten, bei scheinbar ungestörtem Verstande, daß man lange Zeit ein _délire des actes_ (Irrehandeln statt Irresein) oder besondere =Monomanien=, _folie raisonante_ u. dgl. annehmen zu müssen glaubte. Gegenwärtig ist es allgemein anerkannt, daß ohne gröbere Störungen des Verstandes und Bewußtseins krankhafte Handlungen nur auf dem Boden des eigentümlichen geistigen Zustandes vorkommen, den wir als psychopathische Belastung geschildert haben.

Die abnormen Handlungen haben etwas verschiedene Bedeutung, indem sie zum Teil =impulsiv=, =triebartig= erfolgen, also ohne daß der Handelnde imstande ist, sich dem gebieterischen, durchaus zwingenden, dabei oft ganz unklaren inneren Drang zu widersetzen, während andere Male der Handelnde einem leichten inneren Antriebe besonders deshalb willenlos nachgibt, weil sein ethisches Gefühl zu wenig ausgebildet ist, um ihn zurückzuhalten. Die letztere Form hat man auch als _folie morale_ oder _moral insanity_ bezeichnet, während es sich in Wahrheit nicht um eine eigene Krankheitsform, sondern um eine ethische Minderwertigkeit auf hereditär abnormem Boden und mit mehr oder weniger ausgeprägtem Schwachsinn handelt. Nur das Vorhandensein der krankhaften Gesamtbeschaffenheit unterscheidet diese Kranken von dem =geborenen Verbrecher= LOMBROSOs, während allmähliche Übergänge zwischen beiden zweifellos vorkommen. Kann doch die psychopathische Belastung durch Alkoholmißbrauch, Gemütsbewegungen und körperliche Störungen erworben werden, die wiederum mit dem Verbrechertum untrennbar zusammenhängen.

Verhältnismäßig reine Triebe, ohne den Beigeschmack des ethischen Defekts, sind besonders der sogenannte =instinktive Selbstmord=, wobei namentlich in bestimmten Familien Selbstmord ohne rechten Anlaß, etwa in einem bestimmten Alter, verübt wird; der =Brandstiftungstrieb=, Pyromanie, der namentlich in der Pubertät, während der Menstruation und endlich bei Alkoholismus als dunkler, unwiderstehlicher Trieb auftaucht; der =Mordtrieb=, der besonders bei schwer belasteten Onanisten vorkommt; der =Stehltrieb=, Kleptomanie, und der krankhafte =Kauftrieb=, Oniomanie, die beide namentlich bei Menstruierten, ersterer auch bei Epileptischen als Vorläufer eines Dämmerzustandes, auftreten. Zuweilen kleiden diese Triebe sich mehr in das Gewand einer Zwangsvorstellung, z. B. bei dem Dienstmädchen in der Familie ALEXANDER VON HUMBOLDTS, das um seine Entlassung bat, weil ihm jedesmal beim Auskleiden des Kindes der Gedanke kam, ihm den Bauch aufzuschlitzen. Häufiger gesellt sich zu dem dunkeln Triebe eine bestimmte Halluzination, ein Feuerschein (vgl. S. 162) oder ein befehlender Zuruf. Zuweilen geben die Betreffenden vor Gericht unter dem Einfluß drängender Fragen fälschlich andere Gründe an, besonders Rachsucht u. dgl., ähnlich wie für die posthypnotischen Suggestionshandlungen gewöhnlich irgendwelche Gründe angeführt werden. Im Gegensatz dazu kommen Affekthandlungen aus geringen Motiven oft bei Imbezillen und Idioten vor (vgl. Abschnitt VII, 5).

Der =periodische Trieb nach Alkoholgenuß=, die =Dipsomanie=, gehört der =Epilepsie= an (vgl. S. 159), der überhaupt die geschilderten Zustände nahestehen.

Viel weniger deutlich, aber doch bis zu einem gewissen Grade beherrschend zeigt sich der instinktive Trieb bei einer anderen Gruppe Belasteter als =Unstetigkeit=. Die Betreffenden haben eine angeborene Neigung zu Ortsveränderungen. Die Gefühle, die andere Menschen an die Heimat mit ihren tausend Beziehungen anknüpfen, die bei Gesunden nur durch bestimmte Überlegungen, durch wissenschaftliche oder Handelsaufgaben usw. überwunden werden, sind bei ihnen gering entwickelt, und dazu kommt eine Art Angst vor der Ruhe, eine unklare Unternehmungslust, die sie in die Weite hinaustreibt. FOVILLE hat sie als _migrateurs_, Wanderungssüchtige, bezeichnet. Bei Besitzenden führt diese Unstetigkeit vorzugsweise zu Reisen mit dem Schein der Wißbegierde, des geographischen und ethnologischen Interesses, bei der erwerbenden Klasse zu häufigem Wechsel der Stellung und des Berufs unter Bevorzugung entlegener Orte und Länder -- daher so manche auffallende Handlungen der Deutschen in Afrika! usw. --, bei Ungebildeten ist ihr Ausfluß vor allem das =Vagabundenleben=, dem freilich auch zahllose Gebildete anheimfallen, denen geistige oder ethische Unvollkommenheiten, Neigung zu Alkoholismus und zu periodischer Untätigkeit usw. den Weg der normalen Arbeit verschlossen haben. Ein großer Teil der Vagabunden gehört zu den Imbezillen (vgl. VII, 5); aber ein nicht geringer, wahrscheinlich ein größerer, zu den einfach psychopathisch Belasteten.

Wo sich mit der Unstetigkeit größere =ethische Defekte= verbinden, werden die Kranken leicht zu =Hochstaplern= jener aus den Zeitungsberichten bekannten Art, deren Dreistigkeit unbegreiflich erscheinen würde, wenn man nicht die ganze Entstehungsweise ihres Verhaltens kennte. Das periodische Zurücktreten ihrer Triebe erscheint dann dem Uneingeweihten häufig als Besserung durch äußere Einflüsse.

In anderen Fällen führt die triebartige Unruhe im Verein mit Selbstüberschätzung und Urteilschwäche zu beständigem Kampfe gegen andere, oft mit der selbstgeglaubten, schließlich wahnhaften Unterlegung, daß man das =Recht= im Sinne der eigenen geschädigten Persönlichkeit oder aus Grundsatz verteidige. FALRET hat diese Kranken als _persécutés persécuteurs_, als »=verfolgungsüchtige Verfolgte=«, bezeichnet. Sie glauben sich geschädigt, namentlich nicht entsprechend ihren Leistungen belohnt oder gefördert, und gehen gegen die Ungerechten vor. Eine Abart dieser Verfolgungsüchtigen bilden gewisse =anonyme Briefschreiber=, die auf Grund einer wirklichen oder vermeintlichen Zurücksetzung unausgesetzt namenlose Briefe beleidigenden Inhalts an die angeblich Schuldigen, ihre Angehörigen und Vorgesetzten usw. schreiben. Verschiedenheiten kommen insofern vor, als die Schreiber, schon um nicht erkannt zu werden, selten den eigentlichen Vorgang berühren, sondern entweder allgemeine Beschimpfungen loslassen, oder zu geschlechtlichen Verdächtigungen u. dgl. greifen, auch wohl Bestellungen für die Gehaßten machen, wobei der Inhalt (z. B. Särge) die böse Absicht unterstützen muß. Zuweilen fehlt für das Vorgehen jeder offene Anlaß, so daß kaum etwas übrig bleibt, als in dem völligen Fehlen der Moral den Grund zu sehen, wobei eine übel geleitete Phantasie mitspielt. So in den Fällen, wo eine achtzehnjährige Waise ihren Pflegeeltern einzeln den Gedanken der ehelichen Untreue des anderen Teiles eingibt, wo Knaben behaupten, von Männern zu Unsittlichkeiten verlockt zu sein, wo Damen der Gesellschaft sich über Belästigungen durch Herren ihrer Kreise beklagen und Mädchen mit allen Einzelheiten Notzuchtversuche erdichten und sich zur Beglaubigung Wunden beibringen, die Hände auf den Rücken binden usw.

Eine eigenartige Form der verfolgten Verfolger stellen die =Querulanten= dar. Von vielen Autoren wird ihre Krankheit unter dem Namen Querulantenwahnsinn als eine Form der Paranoia aufgefaßt, wobei von dem gewöhnlichen Bilde abweichend der Wahn sich nicht auf vitale, sondern auf rechtliche Beeinträchtigungen gründe. Es sind aber aber auch genug andere Unterschiede vorhanden, während bei den Belasteten Anklänge und Übergänge zum Querulanten nicht selten sind. Gewöhnlich gibt eine Streitigkeit, eine getäuschte Hoffnung, ein verlorener Prozeß den Anstoß zum Ausbruch. Oft handelt es sich um Sachen, wo wirklich ein gewisses moralisches Recht gestört ist, z. B. wenn jemand eine ihm versprochene Stelle nicht erhalten hat, weil das Versprechen keine rechtliche Gültigkeit hatte u. dgl., oder die Streitfrage liegt so, daß der gewöhnliche Sinn anders urteilt als der Richter und das Gesetz. Dann beruhigt sich der Geschädigte nicht bei dem Urteil, sondern er legt Berufung ein, und wenn diese abgelehnt ist, ist er nicht überzeugt, sieht auch den Grund des Mißerfolges nicht in den wahren Ursachen, sondern in Bestechlichkeit und Voreingenommenheit der Richter, falschen Aussagen der Zeugen usw. Seine geringe Urteilfähigkeit -- meist ist recht deutliche Beschränktheit vorhanden -- gestattet ihm jetzt weniger als je ein ruhiges Überlegen; der Affekt trübt zugleich seine Wahrnehmungen, er faßt die Äußerungen des Richters und der Zeugen gar nicht mehr richtig auf usw. (Erinnerungsfälschung, vgl. S. 27). Gewöhnlich haben die Querulanten sich schon früher durch Eigentümlichkeiten ausgezeichnet, durch eigensinnige Rechthaberei und Streitsucht, durch Neigung zur Zersplitterung ihrer Tätigkeit, zuweilen durch gewisse Leistungen auf einem ihnen fernliegenden Gebiet, wodurch ihre Selbstschätzung abnorm erhöht wurde, u. dgl. m. Ein mir bekannt gewordener Querulant, ein Handwerker, war in seinen Mußestunden Astronom und machte mit selbstgefertigten Werkzeugen Beobachtungen, die von einer großen Sternwarte als brauchbare Beiträge angenommen wurden; sein ungeordnetes, ungewaschenes Äußeres stand in eigentümlichem Gegensatz zu seinen wissenschaftlichen Neigungen. Er wurde Querulant, als sich bei einer Straßenregelung herausstellte, daß ein an seinem Hause liegender Gartenfleck wider Erwarten nicht zu seinem Grundstück gehöre usw. -- Nach Durchfechtung der ursprünglichen Sache, wobei nach dem Reichsgericht noch Parlament und Herrscher angerufen werden, geht der »Prozeßkrämer« zu Nebenprozessen gegen die Richter, die Zeugen, die Sachverständigen, und jedes Erkenntnis, das ihn abweist oder bestraft, befestigt seine Ideen und veranlaßt ihn zu neuen Schritten. Weil er ganz für seinen »Fall« lebt, wird es ihm leicht, eine Reihe von Gesetzeskenntnissen zu erlangen und bestimmte Paragraphen auswendig zu lernen, die dem Unkundigen bei der lebhaften, überzeugten Redegabe des Querulanten den zuverlässigsten Eindruck machen können. Die Wirkung der beständigen, rücksichtslosen Verunglimpfung der Gerichte usw. kann schließlich höchst gemeingefährlich werden, außerdem kommen auch tätliche Angriffe auf die »Feinde des Rechtes« vor. Schließlich kann es durch weitere Ausbildung der Beeinträchtigungsideen zu echter Paranoia kommen (der Kranke wähnt Vergiftungsversuche, Mordanschläge, womit er aus dem Wege geräumt werden solle, oder hält sich für einen Reformator und Rechtsbefreier, der zum Märtyrer geworden sei usw.), in den meisten Fällen aber bleibt es bei dem Querulieren, das mit zunehmendem Verblassen des Affektes und wachsender Urteilschwäche endlich in ein harmloses Hersagen von eingelernten Redensarten und Gesetzesparagraphen übergeht. Im Verlauf sind periodische Steigerungen und Nachlässe der krankhaften Tätigkeit sehr häufig.

Behandlung der Grenzzustände.

Die wichtige =Verhütung= der eben geschilderten Störungen des Seelenlebens fällt mit der im allgemeinen Teil, S. 52-55, besprochenen Verhütung der Geisteskrankheiten überhaupt zusammen.

Wo sich in der Kindheit Spuren der krankhaften Anlage zeigen, muß die gesamte körperliche und geistige Erziehung mit größter Sorgfalt nach nervenärztlicher Vorschrift geregelt werden. Es ist kein Zweifel, daß man dadurch vielfach krankhafte Anlagen unterdrücken und normales Wesen erzielen kann. Wo krankhafte Eigentümlichkeiten der Eltern die ungünstige Einwirkung des Beispiels auf die belasteten Nachkommen eintreten lassen, ist die Versetzung der Kinder in gesunde Verhältnisse besonders wertvoll. Sie sollen aber nicht in Anstalterziehung gegeben werden, sondern man muß sie in gesunde Familien verpflanzen, wo sie genau beobachtet und je nach Art des Einzelnen behandelt werden können. Noch gar zu oft, vielleicht in der großen Mehrzahl der Fälle, werden derartige eigentümliche oder mißratene Kinder in die Hände eines =strengen= Erziehers gegeben, sehr zu ihrem Nachteil, denn nur Güte und Geduld können ihnen helfen, jede Strenge ist geeignet, sie verstockt und für den erzieherischen Einfluß unzugänglich zu machen. Daß die gewaltsame Erziehung entbehrlich ist, haben die Erfahrungen der wenigen ärztlich geleiteten Anstalten für Schwachsinnige und Epileptische zur Genüge bewiesen. Man ist dort mit der ärztlichen, psychiatrischen Milde und Nachsicht viel weiter gekommen als mit den Züchtigungs- und Strafgewohnheiten, die in den Rettungshäusern, Zwangserziehungsanstalten und leider auch in vielen pädagogisch geleiteten Idiotenanstalten an der Tagesordnung waren. Die eigentliche Behandlung ist nach den verschiedenen Formen verschieden.

Die =Stimmungsanomalien= werden oft sehr günstig beeinflußt, wenn die Kranken einen ärztlichen Rat erhalten, der ihre ganze Lebensweise regelt, ihnen vorschreibt, was sie tun und lassen sollen, unnötige Ansprüche an ihre Kraft ausschaltet, vermeintliche Verpflichtungen durch ärztliches Verbot aufhebt und Arbeit, Ruhe und Erholung nach den individuellen Kräften vorschreibt. Oft läßt sich das am besten erreichen, wenn die Kranken in einer kleinen Nervenanstalt, wo Zeit zur Besprechung aller Einzelheiten ist, ein gesundes Leben kennen lernen und allmählich an wachsende Anforderungen gewöhnt werden. Ich habe das in meinem eigenen Sanatorium in der Großstadt ohne eigentliche Arbeitseinrichtungen vielfach erreicht, indem ich die zunächst ausgeruhten Kranken nach und nach an das Treiben der Stadt, an Besuche der Kunstanstalten, an Vorträge und Lehrgänge gewöhnte, und habe erlebt, daß sie mit dieser Vorbereitung weiterhin den Anforderungen des Lebens ganz gut nachkommen konnten. Von anderer Seite -- MOEBIUS, GROHMANN, BLEULER u. a. sind besondere Nervenheilanstalten mit Arbeitsunterricht empfohlen worden.

Zuweilen ist es ratsam, die trübe Stimmung zunächst einmal durch eine eigentliche =Kur= zu lindern oder zu beseitigen, nach dem für die Depressionszustände (Abschnitt VI, 2) angegebenen Verfahren. Auch die hypnotische Suggestion kann man oft mit Nutzen anwenden, um das Selbstvertrauen zu steigern, einzelne Beschwerden zu beseitigen usw.

Die =Zwangs- und Angstzustände= in ihren leichteren Formen weichen nicht selten der üblichen diätetisch-physikalischen Behandlung der Sanatorien, im Verein mit der erzieherischen Einwirkung der Anstaltärzte und der Leidensgenossen. Für die schwereren und eingewurzelten Fälle habe ich (auf dem Moskauer Ärztekongreß 1897) die Behandlung mit Kodein- oder Opiumkuren empfohlen, die in der Tat auch in Jahrzehnte alten Fällen wirkliche Heilungen erzielen. Das Verfahren wird genau so angewendet, wie es für die Behandlung der Depressionszustände vorgeschrieben ist; es handelt sich ja in beiden Fällen um Erkrankungen der Organe oder Apparate, die der Stimmung vorstehen. Daneben ist der psychische Einfluß des Arztes von großer Bedeutung, der den Kranken über die Erscheinungen aufklärt, ihm beibringt, daß man die Zwangszustände nicht mit dem Willen beherrschen, wohl aber ihnen bis zu einem gewissen Grade aus dem Wege gehen kann. Von manchen Autoren wird auch hier die Hypnotherapie gerühmt.

Die =Behandlung der Störungen des Geschlechtsgefühls und des Geschlechtstriebes= ist schon auf S. 185 besprochen worden. Es soll hier nur noch im allgemeinen Zusammenhange ausgesprochen werden, daß in dieser Richtung viel Nutzen von einer Klärung der noch sehr streitigen Frage zu erwarten ist, wann und wie die Belehrung der Kinder über die geschlechtlichen Verhältnisse vorgenommen werden soll. Meines Erachtens muß darin ganz individuell vorgegangen werden. Eine genaue Beobachtung der Kinder, ob geschlechtliche Triebe auftreten, ist in jedem Falle von den ersten Lebensjahren an nötig. Gelegentlich auftretende Erektionen bei Knaben haben keine Bedeutung, sie finden sich sehr oft auch bei gesunden, nicht sexuell erregten Knaben, namentlich bei gefüllter Blase und bei vorhandener Phimose. Häufige Erektionen geben die Notwendigkeit, eine Phimose zu beseitigen, zu regelmäßiger Harnentleerung anzuleiten. Spielt ein Kind gern an den Geschlechtsteilen, so ist sorgfältig nachzuforschen, ob irgend ein örtlicher Reiz dazu veranlaßt (Oxyuren, reibende Kleidung, Ekzem u. dgl.). Je nach dem Verhältnis der Eltern zu dem Kinde wird ein Verbot oder ein Verspotten der häßlichen Angewohnheit diese beseitigen. Ruft das Kind dadurch absichtlich Wollustempfindungen hervor, so muß neben der Belehrung und strengem Verbot versucht werden, durch geeignete Mittel die geschlechtliche Reizbarkeit herabzusetzen. Dazu eignen sich besonders körperliche Übungen, jedoch nicht im Übermaß, langdauernde Bäder von 34-32°C. und innerliche Anwendung von Bromnatrium oder Bromipin monatelang. Die oft empfohlene Anwendung schmaler Kost und harter Lagerstätten ist ohne günstigen Einfluß, dagegen muß natürlich zu warmes Lager vermieden werden. -- Treten die Heranwachsenden in das Leben hinaus, die jungen Männer als Studenten oder Lehrlinge, die jungen Mädchen in Pensionate oder Familien- oder Berufsstellungen, so ist jedenfalls eine vernünftige Aufklärung über die geschlechtlichen Verhältnisse nötig, um Gefahren zu vermeiden. Bei den Mädchen wird sie am besten durch die Mutter geschehen, bei den jungen Männern oft am besten durch einen Freund des Vaters, der leichter einen unbefangenen Ton finden und durch ganz offene, wie kameradschaftliche Aussprache einen dauernden Eindruck machen wird. Die heutigen Erfahrungen sprechen mit Sicherheit dafür, daß die =geschlechtliche Abstinenz= streng zu fordern ist, weil sie =keinen gesundheitlichen Nachteil= bringt, aber vor =ungeheuren Gefahren bewahrt=. Man darf dem nicht entgegenhalten, daß es einzelne Neurastheniker gibt, die durch Abstinenz peinliche Zustände bekommen; wahrscheinlich würde das nicht der Fall sein, wenn sie nicht durch die früher allgemein herrschenden Lehren unter der Suggestion von der Notwendigkeit des geschlechtlichen Verkehrs ständen, und außerdem sieht man bei solchen Kranken immer wieder, daß der zur Erleichterung aufgesuchte Geschlechtsverkehr ihnen nur vorübergehend wohltut.

Die =abnormen Charaktere= zu behandeln, gelingt nur in den Jahren der Erziehung. Später ist alle Mühe vergebens, um so mehr, da das Bewußtsein der krankhaften Eigentümlichkeit fehlt. Kommen sie schließlich mit anderen Menschen in schwere Zusammenstöße, so bleibt oft nichts anderes übrig als die Irrenanstalt. Natürlich fühlen sie sich hier widerrechtlich eingesperrt, und die Klagen dieser Kranken sind es denn auch besonders, die das alte Lied von der =ungerechten Einschließung in Irrenanstalten= wieder auffrischen. Eben weil es sich um =Grenzzustände= handelt, weil die Kranken nur bei genauer Kenntnis als krank erkannt werden können, finden sie auch immer Leute, Anwälte und Zeitungen, die sich der vermeintlich in ihrer Freiheit Geschädigten annehmen. Die begutachtenden Ärzte sind nicht selten schuld an verkehrten Urteilen der Gerichte und der Presse, weil sie die Kranken nach alter Weise in der großen Mappe der Paranoia unterbringen wollen, während jedermann sieht, daß sie sich von den bekannten Verrückten himmelweit unterscheiden. Daß sie einen Sparren haben, sieht jeder Laie, aber man will sie deshalb nicht zu Verrückten stempeln. Gibt sich dagegen der Sachverständige die Mühe, dem Gericht den Grenzzustand klar zu machen und darzulegen, daß die krankhaften Eigentümlichkeiten allmählich zur Unzurechnungsfähigkeit und zur Gemeingefährlichkeit hinüberleiten, so allmählich, wie der stete Tropfen den Eimer füllt, so wird er fast immer seine Ansicht zur rechten Geltung bringen. Im bürgerlichen Rechtsverfahren verdient auch hervorgehoben zu werden, daß für solche Kranke die =Entmündigung= nicht ein Nachteil, noch viel weniger eine Strafe ist, sondern ein Schutz. Das wird auch fast immer verkannt.

Die =krankhaften unwiderstehlichen Triebe= bringen die daran Leidenden fast immer in dauernde Anstaltspflege oder bei Verkennung des krankhaften Grundes der Erscheinungen in Haft. In der Jugend würde voraussichtlich durch geeignete Erziehung und Behandlung, durch Fernhaltung von Alkohol und in den der Epilepsie nahestehenden Fällen durch lange fortgesetzte Brombehandlung ein Nutzen zu erreichen sein.

VI. Degenerationspsychosen.

1. Paranoia, Verrücktheit.

Die Paranoia ist eine der häufigeren Geisteskrankheiten. Ihr Wesen besteht darin, daß sich ganz allmählich bei erhaltener Besonnenheit und ohne primären Affekt =Wahnvorstellungen= entwickeln, die sich festsetzen und in eine gewisse logische Verknüpfung gebracht werden; sie gehen entweder aus Sinnestäuschungen hervor: =halluzinatorische= Form, oder sie entstehen rein durch krankhafte Vorstellungsverknüpfungen: =kombinatorische= Form. Eine Trennung dieser beiden Formen ist übrigens nur künstlich durchführbar. Nach dem Hauptinhalt der Wahnvorstellungen unterscheidet man gewöhnlich noch die depressiven Formen, mit Verfolgungswahn, und die expansiven, mit Größenwahn (vgl. S. 31). Aber auch diese vermischen sich oder gehen ineinander über.