Part 4

Ich will nur ein Beispiel für viele citiren. Zu einer Zeit, wo die meisten Aerzte überhaupt noch an dem Charakter der Diphtherie als einer ansteckenden Infectionskrankheit zweifelten, war _Bretonneau_ fast überall darauf angewiesen, selber dem Ursprung der Einzelerkrankung nachzuforschen. In manchen Fällen war das leicht, wenn z. B. (S. 342) eine Frau an Diphtherie stirbt, vier Tage später das Kind, welches sie noch während der Krankheit gesäugt hatte; wenn ferner, ohne dass sonst am Orte (in _La Ferrière_ mit 250 Einwohnern) Diphtherieerkrankungen vorkamen, eine junge Frau, der jenes Kind zur Pflege übergeben war, acht Tage nach der Inpflegenahme des Kindes an typischem Kehlkopfcroup zu Grunde geht; ebenso wenn (S. 339) von allen Nachbarorten kein einziger von der Diphtherie befallen wird mit Ausnahme eines Gehöftes, in welchem ein 45jähriger Mann Diphtherie bekam, der vorher viel in einem Hause von _La Ferrière_ war zu einer Zeit, als in demselben zwei Kinder an bösartiger Diphtherie krank lagen und starben.

Aber in anderen Fällen war die Ansteckungsquelle auf keine Weise zu finden; da ist es denn geradezu bewunderungswürdig, mit welchem Scharfsinn _Bretonneau_ alle Möglichkeiten für das Zustandekommen der Diphtherie erwägt, und wie gewissenhaft er zu Werke geht, ehe er eine eigene Meinung äussert. S. 289 berichtet er, dass im Jahre 1823 in _Tours_ mitten in diphtheriefreier Zeit ein einziges fünfjähriges Kind an Croup starb, ohne dass hinterher Diphtheriefälle auftraten.

Alle Zweifel, dass es wirklich Diphtherie war, mussten Angesichts des typischen Krankheitsverlaufes im Verein mit dem typischen Sectionsbefunde schwinden. Aber in Ermangelung eines gegenwärtigen Ansteckungsheerdes forscht _Bretonneau_ weiter nach und erfährt endlich, dass vor drei Jahren in derselben Wohnung drei andere Kinder an diphtherischem Croup gestorben sind. „Peut-on soupconner que le germe de cette affection ait été conservé et transmis après un si long espace de temps?“

Wir stehen auch jetzt noch oft genug vor dieser Frage und unsere Antwort kann auch jetzt noch nicht viel anders lauten, als wie sie von _Bretonneau_ gegeben wird (S. 342): „Sans doute cette affection est contagieuse; mais c’est certainement sous des conditions particulières, et qui lui sont propres qu’elle se transmet. Comment se conserve le germe qui la reproduit?“

Ausser diesen epidemiologischen Nachforschungen, um sich des ätiologischen Zusammenhanges zu vergewissern, hat _Bretonneau_ auch von allen anderen Mitteln Gebrauch gemacht, die ihm zur Erforschung der Natur der Krankheit zu Gebote standen; und was die pathologisch-anatomische Untersuchung betrifft, so haben wir schon oben gesehen, dass er soviel Sectionen selber ausführte, wie sich dessen heutzutage nur wenige Aerzte, pathologische Anatomen mit eingerechnet, rühmen können.

Aber für ihn blieb der Sectionstisch immer nur die Stelle „ubi mors gaudet succurrere vitae“; nicht an sich war ihm der Sectionsbefund von Bedeutung, sondern nur insoweit, als er durch denselben besser die bei Lebzeiten des Kranken wahrgenommenen oder supponirten materiellen Veränderungen der Untersuchung zugänglich machen konnte.

So hat er alle Methoden naturwissenschaftlicher Forschung der damaligen Zeit ausgenützt, und so ist es ihm gelungen, herauszufinden, was _wir_ erst auf Grund unserer Kenntniss der Eigenschaften und Fähigkeiten der von aussen stammenden krankmachenden Ursache entdecken konnten, vor Allem den Polymorphismus der diphtherischen Infection, bedingt durch örtliche, zeitliche und individuelle Disposition und besonders auch bedingt durch die Verschiedenheit der Invasionspforten, durch welche der Krankheitskeim in den Organismus eintritt.

Er selbst ist darauf aufmerksam geworden, dass ausnahmsweise auch einmal die Zunge und der Oesophagus die Primäraffection zeigen; ferner hat er auf Grund von Beobachtungen anderer Autoren, wie _Guersant_ (S. 53) und _Starr_ (S. 54) in Frankreich, _Samuel Bard_ in Amerika, uns überliefert, wie nach Entblössung der Epidermis durch Vesicantien auch von der Cutis der diphtherische Process ausgehen kann, und seine Ausführungen darüber entsprechen durchaus schon im Wesentlichen der Schilderung, die uns _Henoch_ von diesen exceptionellen Erscheinungsformen der Diphtherie giebt, wenn er (Seite 724 seiner Vorlesungen) die Lippenschleimhaut, die Conjunctiva, Gesicht und Ohren (bei vorhandenem Ekzem), die übrige äussere Haut, die Genitalien, auf Grund eigener Untersuchungen als gelegentlich diphtherisch inficirte Stellen anführt.

Besonders bewunderungswürdig ist aber, was _Bretonneau_ über das Stationärwerden der Krankheit beim Einzelnen und über das Aufhören derselben in der Gesammtbevölkerung sagt, indem er schon dasjenige Resultat vorgreift und mit grösster Schärfe präcisirt, welches wir erst als Frucht der neuesten Immunitätsarbeiten anzusehen gewohnt sind, soweit wir überhaupt uns mit diesem schwierigsten unter allen dem Arzte aufstossenden Problemen ernsthaft beschäftigt haben. „Ordinairement (sagt er S. 54) quelques jours après son invasion, la marche rapide de la diphthérie se ralentit. Ce phenomène ne lui est particulier; il se reproduit dans plusieurs autres maladies, et les symptomes locaux de la syphilis, par exemple, après avoir assez rapidement leur plus haut degré d’intensité et d’étendue, perdent bientôt de leur activité. Dans le cas présent, cette tendance à l’état stationnaire est d’une importance toute particulière pour le pronostic, puisque c’est par sa propagation dans les voies aëriennes que l’inflammation pelliculaire devient funeste. En effet il n’y a pas le moindre rapport entre le danger d’une affection pelliculaire de la bouche, si grave qu’on la suppose, pourvu surtout que le mal en s’étendant ait déjà perdu une partie de son énergie, et le péril auquel expose une petite tache diphthéritique qui se montre d’abord à la surface des tonsilles, d’où elle peut se propager en peu de jours, quelques fois même en peu d’heures à la trachée et bientôt aux dernières ramifications des bronches.

L’organisme semble acquérir par accoutumance la faculté de résister aux maladies, comme il acquiert la faculté de résister à l’action graduée des poisons et des venins. On l’obtient, pour un temps plus ou moins durable, en payant un premier tribut à la variole, à la vaccine, au climat, sans parler de l’inaptitude à contracter la blénorrhagie, inaptitude qui peut aussi s’acquerir et s’entretenir, si on en croit les assertions de _John Hunter_.

_Peut-être cette influence de l’habitude contribue-t-elle à l’extinction de quelques affections contagieuses épidémiques en usant la disposition à les contracter._“

Es ist ein „vielleicht“, mit dem er seine Zurückführung des Aufhörens von Epidemieen auf das Immunwerden der Individuen, nachdem sie leichtere Infectionen erlitten haben, einleitet. Aber schliesslich sind wir auch jetzt noch nicht über die blosse Möglichkeit dieses Erklärungsprincips hinausgekommen.

Auf gleicher Höhe, wie diese epidemiologischen Bemerkungen, steht seine Beschreibung von der specifischen Natur der diphtherischen Entzündung. Wenn ich diese hier in extenso anführe, dann geschieht es hauptsächlich auch deswegen, weil ich eine bessere nirgends gefunden habe und weil ich mir auch kaum einen adäquateren anatomischen Ausdruck für die specifisch diphtherischen Processe denken kann, als den von _Bretonneau_ gefundenen.

S. 40 ff. sagt er: „Es ist manchmal ziemlich schwer, den organischen Process dieser Veränderung zu verfolgen, von welchem die Exsudation, die hinterher ein festes Produkt liefert, ausgeht. Oft beschränkt sich diese Veränderung auf punktförmig auftretende rothe, unregelmässig verbreitete Flecke, ohne jede Spur von Schwellung; selbst eine etwaige Schwellung des submucösen Zellgewebes involvirt durchaus nicht auch eine solche der Schleimhaut selbst. Was die letztere betrifft, so ist sie an einer Schwellung des darunter und in der Nähe befindlichen Gewebes nicht mehr betheiligt, als die Haut über den geschwollenen Lymphdrüsen, welche in der Gegend der diphtherischen Schleimhautpartien gelegen sind.

Die Lymphdrüsenschwellung ist regelmässig vorhanden; und sie ist gleich Anfangs verhältnissmässig stark ausgesprochen, correspondirt aber durchaus nicht immer in ihrer Stärke mit der Intensität und Extensität der diphtherischen Entzündung. Zweimal sah ich, wie die diphtherische Drüsenschwellung genau den gleichen Verlauf und Ausgang in Eiterung nahmen, wie das bei Bubonen beobachtet wird.

Diese fleckweise Röthe der Schleimhaut, welche ganz oberflächlich bleibt und ohne Verdickung der Schleimhaut besteht, trotzdem aber sich mit festwerdenden Exsudaten von ausserordentlicher Reichlichkeit vergesellschaftet, ist es, die mir der diphtherischen Entzündung einen ganz besonderen Charakter zu verleihen scheint.

_Ich würde noch nicht ganz ausdrücken, was ich darüber denke, wenn ich nicht noch hinzufügte, dass ich in dieser zur Ausscheidung von speckhautähnlichem Exsudat führenden Entzündung eine ganz specifische Phlegmasie erblicke, welche von einer katarrhalischen Entzündung ebenso verschieden ist, wie der Milzbrand von einem Herpes zoster, die ferner von der scarlatinösen Erkrankung noch mehr verschieden ist, als die Scarlatina von den Pocken; kurz, dass es sich hier um eine Krankheit sui generis handelt, welche ebensowenig ein höherer Grad eines Katarrhs ist, wie die Ichthyosis (dartre squameuse) als höherer Grad des Erysipels angesehen werden kann._

_Da ich nun unmöglich einer derartig specifischen Entzündung einen derjenigen Namen geben kann, mit welchen man partielle Erscheinungsformen derselben belegt hat, so sei es mir gestattet, diese specifische Phlegmasie als „Diphtheritis“ (von διφθερα, pellis, exuvia, vestis coriacea und διφθερóω gleich corio obtego) zu bezeichnen._

Je mehr ich meine Aufmerksamkeit den charakteristischen Merkmalen der diphtherischen Entzündung zuwandte, um so mehr erwiesen sich dieselben als durchaus verschieden von denen jeder anderen Entzündung. Wenn man mikroskopisch die am lebhaftesten in der Entwicklung begriffenen circumscripten Flecke untersucht, welche vom blossen Auge punktförmig und zwar als rothe und als weisse Punkte gesehen werden, so erkennt man eine äusserst feine Vascularisirung der Schleimhaut und dass die lebhaft gerötheten Punkte in derselben kleine Ekchymosen sind, während die weissen Flecke durch die vorspringenden Oeffnungen der Schleimhautfollikel repräsentirt werden.

Was die Verbreitungsweise der diphtherischen Entzündung betrifft, so geschieht dieselbe in ganz eigenartiger Weise; _sie schreitet in ähnlicher Weise vor, wie ein Flüssigkeitstropfen, der in die Umgebung sich imbibirt und an abhängiger Stelle heruntergleitet_. (L’inflammation s’y étend à peu près comme un liquide qui s’épanche ou qui coule.)

Oft erkennt man, wie ein langer, schmaler Streifen vom tiefsten Roth, sich in den Pharynx hinein verbreitet, oder nach der Trachea hinuntersteigt, zuweilen auch mehrere solcher Streifen nebeneinander. In der Mitte jedes dieser Streifen entsteht nun überall das feste Exsudat. In diesem frühesten Stadium der Exsudatbildung kann man noch rundliche Oeffnungen oder vielmehr halbdurchscheinende Bläschen in den Concretionen beobachten.“

.... „Nun dehnt sich allmählich der Process auch in die Breite aus, bis zusammenhängende Lamellen entstehen, die bloss durch Exsudatpfröpfe, welche in die Oeffnungen der Schleimhaut_follikel_ hineingehen, an der darunterliegenden Schleimhaut festhaften. Löst sich aber solch’ eine Lamelle los, dann nimmt die Röthung der Schleimhaut zu; es entsteht von Neuem eine Membran, die durch Nachschübe verdickt wird und gradatim mit zunehmender Verdickung an der organisirten Schleimhaut immer mehr festhaftet.“

(Ferner S. 51): „Mit zunehmender Verdickung und engerem Connex zwischen Schleimhaut und Pseudomembran wird auch die Schleimhaut selbst mehr und mehr verändert: _es kann dann vorkommen, dass sogar das Exsudat in der Schleimhaut eingelagert ist_. Erosionen und Ekchymosen entstehen an den einer Reibung ausgesetzten Punkten und wenn nun noch Blut austritt, dann entstehen jene Veränderungen der ursprünglich weissen und geruchlosen Membran, die zu einer Putrefaction führen, welche den specifischen Charakter der Diphtherie ganz verdecken kann.“

_Das_ ist das anatomische Bild des diphtherischen Entzündungsprozesses, wie ich es auch bei der experimentell zu erzeugenden Diphtherie bei Thieren fand. Dagegen das Bild, wie es von pathologischen Anatomen entworfen wird, ist alles andere, bloss keine Diphtherie in _Bretonneau_’s Sinne.

Hören wir, wie beispielsweise _Orth_ in seinem „Compendium der pathologischen Diagnostik“ (III. Aufl. 1884) die diphtherischen Veränderungen schildert (S. 257 ff.):

„Nicht ungewöhnlich kommen auch _diphtherische_ Erkrankungen im Kehlkopf und Trachea vor. Man wird nicht nur am Kehldeckel, sondern auch tiefer im Kehlkopf und in der Trachea zuweilen Membranen finden, welche nur mit grosser Gewalt sich entfernen lassen und unter denen die Schleimhaut in eine graue nekrotische Masse verwandelt erscheint. Am häufigsten sieht man in der Trachea diese diphtherischen Veränderungen in der Nähe von Tracheotomiewunden, deren häufige diphtherische Infection ja allgemein bekannt ist. Die bei vielen Infectionskrankheiten, besonders bei acuten Exanthemen vorkommenden Entzündungen des Larynx und der Trachea nehmen oft einen diphtherischen Charakter an. Besonders bei Variola kommen kleinere diphtherische Herde in der Trachea (meist über den Knorpelringen) vor, die oft fälschlich für Pockenpusteln gehalten worden sind. Gerade zu den diphtherischen Affectionen des Larynx und der Trachea, aber auch zu den auf die Pharynx beschränkten, gesellen sich leicht durch Einathmen kleiner Partikel der diphtherischen Massen entstandene Pneumonieen, welche meist katarrhalische Bronchopneumonieen sind, aber, wenn die diphtherischen Massen zugleich Fäulnissstoffe enthielten, auch einen gangränösen Charakter annehmen können. Die fibrinösen und diphtherischen Entzündungen kommen hier fast stets im Anschluss an ähnliche Veränderungen am Rachen vor, doch kann auch der Rachen frei sein, ohne dass deswegen die Entzündungsursache eine andere zu sein brauchte.“ Auf Seite 246-249 bespricht _Orth_ eingehender den makroskopischen und mikroskopischen Befund bei der Pharynxdiphtherie. Danach sind ihm Diphtherie und Croup „höhere Grade von Entzündung“ und (S. 248) „die Diphtherie des Gaumens und Rachens kann durch verschiedene Ursachen erzeugt werden.“ Die vorzugsweise bei Kindern auftretende Form will er, _Senator_ folgend, als „_Synanche_“ bezeichnet wissen.

Damit wäre denn wissenschaftlich die Diphtherie als ätiologisch einheitliche Infectionskrankheit aus der Welt geschafft.

Man hat der jüngeren Generation von Aerzten den „historischen Sinn“ in der medicinischen Wissenschaft abgesprochen; ich glaube aber, wir brauchen diesen Vorwurf nicht zu tragisch zu nehmen in einer Zeit, wo der medicinischen Forschung neue Gebiete erschlossen sind, deren Bearbeitung lohnender ist, als die Beschäftigung mit den Lehrmeinungen einer von der Beobachtung des lebenden kranken Menschen losgelösten Pathologie. Ja fast möchte ich durch meine historisch-kritischen Studien bei denjenigen Krankheiten, mit welchen ich mich genauer beschäftigt habe, zu der Meinung kommen, dass die doctrinären Anschauungen der pathologischen Anatomie der letzten 50 Jahre erst ein überwundener Standpunkt werden müssen, ehe man mit Aussicht auf Erfolg bei den Infectionskrankheiten an eigene productive Arbeit herangehen kann.

Was die Diphtherie betrifft, so muss sich schon bei der bisherigen Analyse des Wesens und der Erscheinungsformen dieser Infectionskrankheit ein solches Urtheil aufdrängen. In noch höherem Grade wird sich aber bei der Besprechung der weiteren positiven Errungenschaften in der Diphtherieforschung zeigen, wie die Herrschaft einer einseitig pathologisch-anatomischen Betrachtungsweise der Construction eines Krankheitsbildes hinderlich sein musste, in welchem das _ätiologische_ Moment entscheidend ist für die Zugehörigkeit ganz verschieden aussehender Krankheitsformen zu demselben.

Ganz besonders deutlich tritt dies zu Tage bei derjenigen diphtherischen Erkrankung, die uns beim Lebenden in Gestalt von Lähmungserscheinungen entgegentritt. Nichts von denjenigen Charakteren, die an der Leiche als Kriterium für die Diphtherie geltend gemacht werden, ist hier zu finden, und trotzdem ist gerade die Erzeugung specifisch-diphtherischer Lähmungserscheinungen, mit ihrem ganz eigenthümlichen Auftreten erst nach Ablauf des local diphtherischen Processes und mit ihrem zur spontanen Heilung hinneigenden Verlauf, entscheidend gewesen für die Beweiskraft der ätiologischen Untersuchungen von _Roux_ und _Yersin_.

Hier ist es einleuchtend, dass nicht der pathologische Anatom das Superarbitrium darüber abgeben kann, ob wir intra vitam eine richtige Diagnose gestellt haben; ebensowenig aber kann er es in den zahlreichen anderen Fällen, wo functionelle Störungen einer Krankheit ihren specifischen Stempel aufdrücken, beim Tetanus, bei syphilitischen, leprösen und vielen anderen Infectionen.

Für den gut beobachtenden Arzt sind gewisse Lähmungsformen so zweifellos diphtherische Erkrankungen, dass beispielsweise _Henoch_ die Diagnose auf Diphtherie auch dann zu stellen sich für berechtigt hält, wenn er in Diphtherieepidemieen eine _Gaumenlähmung_ zu Gesichte bekommt, ohne dass vorher eine Rachendiphtherie constatirt worden ist; und doch würde auch die sorgfältigste anatomische Untersuchung nicht im Stande sein, hier die ärztliche Diagnose zu bestätigen. Gleichwohl werden wir zur näheren Erforschung des anatomischen Substrats auch dieser Krankheitsformen jede Gelegenheit und jedes Mittel benutzen, aber nicht in dem Glauben, welcher in den letzten Jahrzehnten grossgezogen wurde, dass wir erst in die pathologischen Institute gehen müssten, um autoritativen Aufschluss über die bei solchen Untersuchungen anzuwendenden Methoden zu bekommen.

Diphtherische Lähmungen sind schon in sehr frühen Zeiten ärztlicherseits beobachtet worden.

_Ghisi_ erwähnt in seinem berühmten Briefe aus dem Jahre 1749 (Cremona), dass sein eigener Sohn, nachdem derselbe von der häutigen Bräune fast vollständig geheilt war, von einer Gaumenlähmung befallen wurde und fügt hinzu: „Wir (_Ghisi_ und _Scotti_) überliessen es der Natur, die Heilung dieser merkwürdigen Nachkrankheit zu besorgen, welche man ausserordentlich häufig bei solchen Personen beobachtet, die von der ursprünglichen Krankheit schon wiederhergestellt waren, und die etwa einen Monat lang nach erfolgter Heilung der Angina und des sich an dieselbe anschliessenden Drüsenabscesses bei dem eigenen Kinde andauerte; dasselbe sprach andauernd durch die Nase und flüssige Speisen liefen oft durch die Nase zurück“ (citirt nach _Bretonneau_, Traité de la diphtherite S. 460). Der _Ghisi_’sche Brief scheint sehr schwer zu haben zu sein; _Bretonneau_ fand ihn in keiner Bibliothek, bekam aber schliesslich ein Originalexemplar durch Dr. _Double_.

In demselben Jahre (1749) gab auch _Chomel_ in seiner Dissertation „Sur le mal de gorge gangréneux“ eine naturgetreue Schilderung der Gaumenlähmung; eine Dame (Demoiselle _de Bonac_) wurde in einem Hause, in welchem mehrere Kinder an häutiger Bräune krank waren, gleichfalls von dieser Krankheit ergriffen, aber bald geheilt. 40 Tage später stellten sich Lähmungserscheinungen bei ihr ein: „La malade parlait beaucoup du nez, était louche et contrefaite; mais en reprenant ses forces elle a repris aussi de jour en jour son état naturel“ (citirt nach _Maingault_ „De la paralysie diphthérique“ Paris 1860 S. 3).

Wir sehen also, dass schon in den ersten beglaubigten Fällen von Diphtherie, und zwar an den weitest von einander entfernten Orten, Lähmungserscheinungen die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich lenkten; so citirt _Maingault_ (S. 3), auch _Samuel Bard_, welcher aus _New-York_ ungefähr zu gleicher Zeit mit den beiden obengenannten Autoren folgenden Krankheitsfall berichtete. Ein zweieinhalbjähriges Mädchen, welches Angina und Croup überstanden hatte, und dann vollständig stimmlos wurde, konnte feste Speisen ziemlich gut zu sich nehmen, Flüssigkeiten verursachten aber Hustenanfälle und wurden sehr schlecht geschluckt. Die letzteren Symptome verloren sich ziemlich schnell; dagegen dauerte die Aphonie und eine allgemeine Schwäche sehr lange an; das Gehen ohne Unterstützung lernte die kleine Kranke erst 12 Monate später.

_Maingault_, dessen umfangreiche Monographie über die diphtherischen Lähmungen sehr lesenswerth ist, bringt Auszüge über Krankenbeobachtungen von dem jüngeren _Sédillot_ (1810), _Guimier_, _Ozanam_, _Loyateté_, hebt besonders rühmend hervor _Orillard_ (Société de Poitiers 1834-36), welcher ausser Gaumenlähmungen auch Taubheit und Sehstörungen als diphtherische Rachenkrankheiten beobachtete, und eine sehr exacte Schilderung von Muskelschwäche und Zittern der Extremitäten, sowie von tabischen Erscheinungen entwarf; er zählt weiter Beobachtungen auf von _Thirial_ (Assistent von _Trousseau_) und geht dann genauer auf die grundlegenden Untersuchungen von _Trousseau_ selber ein, von denen ab die Litteratur über diphtherische Lähmungen fast unübersehbar anschwillt.

_Trousseau_’s scharf entworfene Krankheitsbilder sind hauptsächlich durch seine klinischen Vorlesungen Anfangs der fünfziger Jahre weiteren Kreisen bekannt geworden. Ich will bloss noch erwähnen, dass in dieser Zeit auch _Bretonneau_ noch wieder aus dem grossen Schatz seiner Erfahrungen dieses Specialgebiet der Diphtherie bereichert hat in seiner Arbeit „Memoire sur les moyens de prévenir le développement et les progrès de la diphthérie“, Archives générales de médecine (Janvier 1855).