Part 10

_Bretonneau_’s Schüler _Trousseau_ hat 25 Jahre später (1851) in der Union médicale (91 und 92) viele weitere Details in meisterhafter Weise geschildert, welche bei der Ausführung der Tracheotomie in Frage kommen; vor Allem setzte er die Regeln fest für die Art, wie man in einem geordneten Krankenhause zu operiren hat; jedoch seine Empfehlung, die Unterbindung kleinerer Gefässe zu unterlassen, hat sich auf die Dauer nicht bewährt.

_Chassaignac_’s Verfahren bei der Tracheotomie (Leçons sur la trachéotomie 1855), welches durch die Schnelligkeit der Ausführung zuerst sehr imponirte, ist allgemein wieder verlassen worden. Nach _Chassaignac_ soll die cartilago cricroidea mit seinem „ténaculum“ fixirt werden, und danach könne man mit _einem_ Schnitt die Trachea eröffnen, indem man ein Bistouri dem „ténaculum“ entlang durch die Haut bis in die Trachea auf einmal („sans hésitation“) einsticht und dann drei bis vier Trachealringe durchschneidet. („Saisissant le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du ténaculum, le chirurgien le plonge par un mouvement de ponction dans la trachée, immédiatement au contact du point où le ténaculum est implanté et _divise le conduit d’un seul coup en même temps que la peau_. Immédiatement aprês cette première ponction on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné et l’on incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus, depuis la peau jusqu’à la trachée, dans une étendue de deux centimètres environ.“) Man hat diesem Operationsverfahren namentlich chirurgischerseits manche ungerechten Vorwürfe gemacht; aber beglaubigte Fälle von Scheintod und wirklichem Tod in Folge der andauernden Fixation der Trachea bei den an sich schon in Erstickungsgefahr befindlichen Kindern hat auch _Chassaignac_ selbst nicht zu leugnen vermocht; dagegen ist nach dem Urtheil mehrerer Autoren (_Isambert_, _Millet_) die Gefahr der _Blutung_ nicht so gross, wie man von vornherein glauben sollte, und die Einführung der Canüle macht keine Schwierigkeiten, wenn man sich des von _Chassaignac_ eigens für diesen Zweck construirten „dilatateur“ bedient.

Auch das ingeniös erfundene „_Tracheotom_“ von _Maisonneuve_, welches derselbe 1861 der Akademie demonstrirte, hat nur wenige Anhänger gefunden, und auch andere Bestrebungen, den Act der Operation zu beschleunigen, wurden nach vorübergehendem Aufsehen bald wieder vergessen; man hat sich immer mehr von der Richtigkeit des Ausspruchs _Trousseau_’s überzeugt, dass die Tracheotomie nicht zu denjenigen Operationen gehört, bei welchen es auf besondere Schnelligkeit ihrer Zuendeführung ankomme; im Gegentheil, sie könne nicht langsam genug gemacht werden („elle doit être faite lentement, très-lentement, trop lentement“).

Als einen wesentlichen Fortschritt dagegen kann man die Einführung der _Chloroformnarkose_ bei der Tracheotomie ansehen. Zwar sind die Meinungen über den Nutzen derselben noch nicht ganz geklärt; indessen auf die Frage: „_Soll man chloroformiren?_“ werden gegenwärtig die meisten Chirurgen nur wenig gegen die Antwort einzuwenden haben, welche _F. König_ in seinem Lehrbuch der speciellen Chirurgie (1878 S. 574) giebt. Er sagt daselbst: „Ich war früher mit vielen Anderen aus theoretischen Gründen ein Gegner der Narkose, aber die Praxis hat mich bekehrt. Gern gestehe ich zu, dass es Fälle giebt, in denen Zeit zum Chloroformiren überhaupt nicht mehr bleibt, in denen auch oft schon die Kohlensäure eine fast vollkommene Anaesthesie herbeigeführt hat, auch sind mir ganz seltene Fälle vorgekommen, in welchen das Chloroform die Aufregung und Erstickungsangst so vermehrte, dass man sich dadurch bestimmen liess, lieber auf die Anwendung desselben zu verzichten; aber im Allgemeinen ist, besonders, wenn man im Stadium der Erstickungs_angst_ operirt, die Anästhesie ein entschiedenes Erleichterungsmittel der Operation. Die tobenden Kleinen werden ruhig, ja sie athmen auch weit ruhiger, und die Chloroformnarkose pflegt die Kohlensäurenarkose durchaus nicht zu vermehren. Dazu kommt, dass die heftigen Bewegungen und das exspiratorische Drängen durch die Narkose aufgehoben wird und somit auch die venösen Blutungen bei weitem nicht von der Bedeutung sind, wie bei den meisten unnarkotisirten Kranken.“

An die Ausführung der Tracheotomie schliesst sich noch eine grosse Zahl anderer wichtiger Fragen an, die zum Theil auch jetzt noch immer discutirt werden.

_Wann soll operirt werden?_ Da stehen sich die Ansichten Derer gegenüber, die so früh wie möglich, und Derer, die so spät wie möglich operiren wollen. Allgemein wird aber anerkannt, dass das Auftreten erheblicher inspiratorischer Einsenkungen im Jugulum, in der Fossa supraclavicularis, im Scrobiculum cordis ein wichtiges Anzeichen für die beginnende Erstickungs_gefahr_ ist. Es ist das zwar, wie _König_ sich ausdrückt, noch ein _actives_ Stadium, in welchem noch Sauerstoff genug im Blut ist, um das Gehirn soweit zu ernähren, dass das Bewusstsein frei bleibt; durch forcirte Athmung wird ein Ausgleich der durch die Stenose bedingten Erschwerung der Luftzufuhr versucht; es besteht die äusserste Erstickungs_angst_, aber die Wangen sind noch geröthet als Zeichen dafür, dass Kohlensäureüberladung des Blutes noch nicht eingetreten ist. Wie lange aber dieses Stadium andauert, ob es spontan überwunden wird, oder bald in das der Apathie mit Schläfrigkeit übergeht, wobei das weisse Gesicht und die bläulichen Lippen die Sauerstoffarmuth des Blutes anzeigen, das lässt sich nicht vorausberechnen. Die meisten Chirurgen operiren in jenem activen Stadium; freilich kann man auch im Somnolenzstadium noch tracheotomiren; aber die Chancen für eine lebensrettende Wirkung der Operation sind viel grösser bei früherer Ausführung derselben.

Bezüglich der Frage, ob man statt der Tracheotomie die _Laryngotomie_ oder die _Laryngo-Tracheotomie_ anwenden solle, können wir uns an folgendes Urtheil _Chassaignac_’s („Leçons sur la trachéotomie“, Paris 1855) halten: „De toutes les opérations qui ont été préconisées pour ouvrir l’arbre aërien, la trachéotomie est la meilleure à nos yeux; elle est même la seule qui soit bonne et qui mérite d’être adopté comme méthode générale. La laryngotomie est une mauvaise opération; on en atténue un peu les défauts quand on la combine avec la trachéotomie; mais dans ce dernier cas, l’incision du larynx a l’inconvénient d’être à peu près inutile. La seule opération vraiment rationelle pour l’ouverture chirurgicale des voies aëriennes, c’est la trachéotomie. Sans entre dans toutes les considérations qui motivent notre manière de voir, nous nous bornerons à dire que _la condition essentielle de toute bonne opération faite sur les voies aëriennes, c’est de permettre l’établissement d’une canule dans la plaie de l’opération. Or, il n’y a que la section des anneaux de la trachée qui mette à même de réaliser cette condition d’une manière satisfaisante._“

Welche Methode man aber auch wählen mag für die Operation, und in welchem Stadium der Erstickungsgefahr bei _schwerer_ Diphtherie die Tracheotomie ausgeführt sein mag, es haben sich die Erfolge seit _Bretonneau_ nicht wesentlich gebessert, und die Mühen, welche _die Nachbehandlung_ in dem ersten, glücklich verlaufenen Verfall bei der kleinen _Elisabeth Puységur_ erforderte, sind gleichfalls nicht geringer geworden. „Der Chirurg, welcher glaubt (sagt _König_ l. c. S. 579), es sei mit dem Niederlegen des Messers und dem Einführen der Canüle bei dem wegen Diphtherie tracheotomirten Kinde Alles geschehen, hätte für die meisten Fälle besser gethan, die Operation überhaupt nicht vorzunehmen.“

Abgesehen davon, dass durch die Tracheotomie ja nur ein Symptom der Krankheit, die Kehlkopfstenose, beseitigt wird, während die Tendenz des Krankheitsprocesses, sich auf die Luftröhre und ihre Verzweigungen auszubreiten, sowie im Lungengewebe Veränderungen hervorzurufen, nicht aufgehoben wird, abgesehen von dem Eintritt asphyktischer Zustände in Folge von Verstopfungen der Canüle, welche die sorgfältigste Beobachtung und sachverständige Behandlung erfordern, sind noch mancherlei Folgezustände der Operation selbst oft genug unheilbringend geworden.

Die Erstickungsgefahr nach dem Entfernen der Canüle kann nicht bloss durch zu frühzeitiges Entfernen, sondern auch, nachdem sie sehr lange getragen war, eintreten; ich sah in der Praxis von Dr. _Pauly_ in Posen solche Fälle, wo Granulationswucherungen das Leben bedrohten, nachdem schon lange Zeit die Canüle weggelassen und die Hautwunde fast verheilt war. Die Stimmbandmuskeln können in Folge des langen Nichtgebrauchs gelähmt werden (_Bose_ und _Trendelenburg_). Trachealgeschwüre und Blutungen aus denselben sind als Todesursachen beobachtet worden, wenn schlecht passende Canülen die Trachea erodirt hatten. Narbige Stenosen können die Kranken zum fortwährenden Tragen der Canüle verurtheilen. Knorpelnekrose und phlegmonöse Processe an der tracheotomischen Wunde sind zwar selten, kommen aber vor. Kurz, auch die vom Erstickungstode durch die Tracheotomie zunächst geretteten Kranken sind noch so vielen Gefahren ausgesetzt, dass das Wort _Malgaigne_’s sich noch jetzt immer bewahrheitet: „Die Einführung des Luftröhrenschnitts in die Behandlung der Diphtherie war ein grosses Verdienst um die Menscheit, ein noch grösseres aber würde es sein, wenn es gelänge, denselben vermeidbar zu machen.“

_Loiseau_, ein Arzt in Montmartre, hatte im Jahre 1857 der Académie française ein Verfahren unterbreitet, welches diesen Zweck erfüllen sollte. Er versuchte das Athemhinderniss der in Erstickungsgefahr befindlichen Kinder dadurch zu beseitigen, dass er den Larynx kathetrisirte, und die Commission, welche zur Prüfung seines „_catheterisme laryngien_“ eingesetzt war (_Trousseau_, _Blache_ etc.), bestätigte, dass in der That das Einführen von elastischen Kathetern in den Larynx und die Trachea bei genügender Uebung gut gelinge; aber _Loiseau_’s Methode, die übrigens nach _Trousseau_ schon in ähnlicher Art 1839 von _Dieffenbach_ angegeben war, hat die Tracheotomie nicht verdrängt.

Ebensowenig ist das geschehen durch _Bouchut_’s „_tubage de la glotte_“. Bouchut führte mit Hülfe von an beiden Enden offenen Kathetern cylindrische Silberringe („des viroles d’argent cylindriques“) von 1½-2 cm Länge in den Kehlkopfeingang ein, wo ein solcher Ring mit seinem oberen Rande unterhalb der oberen Stimmbänder, mit dem unteren an der Innenfläche der cartilago cricoïdea zu liegen kam. Die Ränder des Ringes (oder besser der kurzen „Canüle“) waren oben und unten mit Einfassungen von elastischem Material („bourrelets“) versehen und hatten Oeffnungen, an denen Seidenfäden befestigt waren, welche dazu dienen sollten, die Canüle aussen festzuhalten. Diese „tubage de la glotte“ wurde von _Trousseau_ in der Académie française auf’s heftigste angegriffen. Sie mache Ulcerationen, Nekrosen, Phlegmonen und schliesslich Glottisoedem, so dass schliesslich doch die Tracheotomie nothwendig werde.

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Verfolgt man die Entwicklung, welche in _Frankreich_ die Diphtheriebehandlung bis zu unserer Zeit weiter genommen hat, so lässt sich erkennen, dass man dort sich nicht allzuweit von den durch _Bretonneau_ aufgestellten Principien entfernte. Zwar ist seit dem siegreichen Vordringen der antiseptischen Wundbehandlung die _Localbehandlung_ des beginnenden diphtherischen Krankheitsprocesses insofern etwas modificirt worden, als in Frankreich ziemlich allgemein die Methode von _Gaucher_ acceptirt ist, welche im Wesentlichen darin besteht, dass zunächst die Pseudomembranen künstlich entfernt und dann die erkrankten Stellen mit einer starken antiseptischen Lösung geätzt werden, wobei lösliche Quecksilberpräparate der Mercurireihe den Vorzug erhalten haben vor dem unlöslichen Quecksilberchlorür _Bretonneau_’s; auch hält man es für erforderlich, hinterher Ausspülungen der Mundhöhle und des Rachens mit _dünnen_ antiseptischen Lösungen vorzunehmen (_Bourges_, „La diphthérie“ S. 201); indessen einflussreiche Autoren halten die gewaltsame Entfernung der Pseudomembranen für keinen Fortschritt in der Behandlung; so sagt _Roux_: „Je ne suis pas du tout partisan du raclage à outrance des fausses membranes pharyngées. On traumatise sans cesse de la sorte la surface des amygdales. En détruisant les fausses membranes, on détruit aussi certaines parties de la muqueuse, et on crée de nouvelles portes à l’absorption de la toxine sans cesse produite par les microbes qui pullulent sur l’épithélium“ (_Bourges_ l. c. S. 205).

In der _Allgemeinbehandlung_ wird, dem Zuge der Zeit folgend, die Ernährungstherapie vorangestellt (l. c. S. 206), aber wir sehen doch die Tradition der specifischen Quecksilberwirkung sich forterhalten, wenn _Bourges_ (l. c. S. 207 ff.) sagt: „Quand l’engorgement ganglionnaire prend des proportions trop considérables, on peut faire sur les parties malades des onctions d’onguent napolitain“; daneben werden allerdings auch neuere Antiseptica empfohlen.

In Bezug auf die Beseitigung der Erstickungsgefahr ist man wohl ganz wieder in die Fussstapfen _Bretonneau_’s gerathen, indem man die von demselben eingeführte Tracheotomie als das beste Mittel hierfür betrachtet.

In _Deutschland_ ist man bis auf die Tracheotomie nur mit dem einen Theil der therapeutischen Erfahrungen _Bretonneau_’s dauernd in Uebereinstimmung geblieben, nämlich mit der _negirenden Kritik_. Das Wort _Bretonneau_’s „La multitude même des moyens auxquels on a eu recours, ne prouve que trop l’insuffisance du plus grand nombre“ hört man in allen Tonarten variirt wiederholen; den _positiven_ Theil der therapeutischen Errungenschaften _Bretonneau_’s hat man aber immer wieder vergessen;[5] trotz aller Skepsis und trotz aller streng wissenschaftlichen Kritik hat dabei aber doch jeder Kliniker zeitweise sein besonderes Diphtheriemittel. Wenn _Gerhardt_ („Der Kehlkopfcroup“) von der grossen Zahl von Aetzmitteln, von Excitantien, von ableitenden Mitteln aller Art, Blutentziehungen u. s. w. nichts hält, wenn er vor der „tubage de la glotte“ warnt, „_ehe Beweise ihrer Leistungsfähigkeit vorliegen_,“ wenn er die scheinbar so günstigen Erfolge der Tracheotomie in den Statistiken des „Hôpital des enfants“, mit ihren 63% Heilungen bei früh ausgeführter Operation, in scharfer, aber gerechter Weise mit folgenden Worten kennzeichnet: „Schon vor diesem Stadium (vor Beginn eigentlicher Asphyxie) soll operirt werden, um zahlreiche Heilungen zu erzielen. Wir glauben es gerne, man wird mehr Heilungen haben, aber man wird auch den Vorwurf haben, zum Messer gegriffen zu haben, wo kein Croup vorlag, jenen Vorwurf, den _Malgaigne_ fest auf einzelne, wenn auch wenige Fälle gestützt gegen das Verfahren im Hôpital des enfants erhoben hat. Freilich, was liegt in einem Hospital daran, drei oder vier Croupfälle ohne Croup operirt zu haben; was liegt daran, wo nur die Zahlen entscheiden, wo es nur darauf ankommt, entscheidende Zahlen zu gewinnen“ (l. c. S. 79), -- so wird sich gegen seine _Kritik_ nichts Stichhaltiges einwenden lassen; aber wenn wir nun nach dem _positiven_ Theil der Therapie in seiner Monographie uns umschauen, dann stossen wir auch wieder auf die Empfehlung eines Verfahrens, welches sich einer unbedingten Anerkennung kaum erfreuen wird. Er sagt (S. 81): ... „Wir rathen, schon beim ersten Verdachte zur Anwendung von Brechmitteln zu schreiten und halten es zwar nicht für erwiesen, doch auch keineswegs für unwahrscheinlich, dass so eine frühzeitige Beendigung des ganzen Krankheitsprocesses erreicht werden könne. Gelingt dies nicht, so wären unter Fortsetzung der Emetica Aetzungen oder auch je nach Umständen einige Blutegel an das Manubrium sterni damit zu verbinden; wo diese Mittel sich nicht bald wirksam erweisen und die Diagnose ganz feststeht, ist die Tracheotomie vorzuschlagen“; und bei drohender oder hereingebrochener Asphyxie die Excitantien als unwirksam charakterisirend, fährt _G._ an anderer Stelle fort: „Lange würde ich daher nicht auf die Wirkung dieser Excitantien warten, sondern mich in ganz desparaten Fällen, um dem Decorum Genüge geleistet zu haben, auf die Application einiger Hautreize, Sinapismen u. dergl. beschränken, in etwas besseren Fällen alsbald zur Anwendung _kalter Begiessungen_ im lauen Bade wenden. Diese stellen das kräftigste, wirksamste, revulsorische Mittel dar und vermögen noch am ehesten, wo es überhaupt möglich ist, das entschwundene Bewusstsein, wenn auch nur auf Momente, zurückzurufen.“ Seit dem Erscheinen der Arbeit von _Gerhardt_ sind jetzt mehr als 30 Jahre vergangen, aber ich glaube, dass sich bei uns noch immer nicht eine Uebereinstimmung der Kliniker darin ergeben hat, wie man es mit der Localbehandlung, wie mit der allgemeinen Behandlung und dem Gebrauch von Brechmitteln, Blutentziehungen, ableitenden Reizen, Abführmitteln, Calomel, Bädern u. s. w. zu halten habe, und eventuell ob man überhaupt ernstlich etwas gegenüber einer Diphtherieerkrankung thun solle.

Ich meine, das wird auch nicht anders werden, bevor wir uns nicht durchdringen lassen von der Wahrheit des folgenden Satzes, den _Bretonneau_ (S. 92) seinen therapeutischen Betrachtungen zu Grunde legt: „_C’est par le fait même de l’efficacité constante du traitement, que ses avantages doivent être appréciés._“

_Das einzig sichere Kriterium eines Mittels, welches zuverlässig und zu allen Zeiten bei einer Krankheit Bedeutung behalten wird, ist die Constanz, die Specificität seiner Wirkung; wie in einem gut gelungenen Experiment müssen bestimmte Veränderungen in dem erkrankten Organismus mit Sicherheit vorausberechnet werden können nach der Application des Mittels, und diese Veränderungen müssen zu dem Wesen der Krankheit in intimem Zusammenhang stehen und auch objectiv nachweisbar sein._

Solch’ ein Mittel glaubte _Bretonneau_ in der Salzsäure gefunden zu haben gegenüber der Hautdiphtherie und gegenüber der Schleimhautdiphtherie bei local begrenztem Krankheitsheerd, unter der Voraussetzung, dass das Mittel den Krankheitsheerd in seinem ganzen Umfang treffe. Ich glaube, dass _Bretonneau_ in der That einen glücklichen Griff mit der Wahl der Salzsäure gemacht hat, wenn ich berücksichtige, dass _die Salzsäure zu den wenigen Mitteln gehört, mit welchen man diphtherieinficirte Thiere mit Sicherheit durch Localbehandlung der Infectionsstelle heilen kann. Die wenigen anderen Medicamente, die solches leisten, stehen ausserdem in inniger Beziehung zu der Salzsäure, bezüglich zu der Chlorwirkung. Es sind dies Chlorzink, Goldnatriumchlorid und Jodtrichlorid._

_Die sonst als vorzügliche Antiseptica bekannten Präparate, welche Sanitäts-Rath Boer in sehr sorgfältig angestellten Thierversuchen geprüft hat, nämlich die Quecksilberpräparate der Mercurireihe, die Anilinfarbstoffe, Arsen, die meisten Präparate aus der Benzolreihe, viele sonst bei der Diphtherie angewendeten Mittel, wie das Kali chloricum, leisten überhaupt nichts gegenüber der experimentell erzeugten Diphtherie oder doch nicht annähernd so viel, wie die Salzsäure und solche Körper, welche Salzsäure oder freies Chlor im Contact mit lebendem Gewebe abspalten._

Wir können auch noch in anderem Sinne, abgesehen von der _Constanz_ der Wirkung auf den localdiphtherischen Process, einen intimen Zusammenhang der Salzsäure und der chlorabspaltenden Körper mit der Diphtherie erkennen, nämlich das Zustandekommen der Immunität nach dem Ausheilen der Heerderkrankung. In der That muss man hierin etwas Specifisches erblicken, denn wenn Jemand die Salzsäure- und Chlorwirkung einfach auf eine Zerstörung der kranken Stelle und in Folge dessen einer Elimination derselben, ähnlich wie wenn man sie aus dem lebenden Organismus herausgeschnitten hätte, zurückführen wollte, dann steht dieser Auffassung sofort die Thatsache entgegen, dass in dem letzteren Fall Immunität nicht eintritt. _Durch die Salzsäurebehandlung wird der Krankheitsheerd nicht mit einem Male weggeschafft und damit die Krankheit sofort aufgehoben, sondern es entsteht nur eine Modification des Krankheitsprocesses, eine leichtere Form der specifischen Diphtherieerkrankung._

Eine solche Constanz der Wirkung kommt weder den Antisepticis im Allgemeinen, noch den Blutentziehungen, Brechmitteln, Abführmitteln, Bädern, guten Nahrungsmitteln u. s. w. zu; und wenn man sich fragt, woher es denn eigentlich komme, dass trotzdem jene Mittel und Behandlungsmethoden mit solcher Hartnäckigkeit doch immer wieder auf der Bildfläche erscheinen, dann ist das _eine_ ganz sicher, dass keines derselben nachgewiesenermaassen einen specifischen Zusammenhang mit der Diphtherie besitzt; aber sie haben vielleicht bei _anderen_ Krankheiten gute Dienste gethan; das Kali chloricum z. B. ist ein ausgezeichnetes Specificum gegenüber gangränähnlichen Formen von Mundkrankheiten; oder sie haben einen symptomatischen Erfolg, setzen beispielsweise die Temperatur herunter, etwas was im Thierexperiment zwar eine ungünstige Beeinflussung des Krankheitsprocesses bedeutet, beim Menschen aber von vielen Aerzten in unserer Zeit als Ziel der Behandlung hingestellt wird; andere Mittel werden auf Treu und Glauben hingenommen, weil einflussreiche Persönlichkeiten sie empfohlen haben. Kurz überall haben wir zwar Gründe für die Anwendung derjenigen Mittel, die man mehr oder weniger als Modesachen ansehen kann, aber es fehlt ihnen das einzig sichere Kriterium eines wirklichen Heilmittels: Die Constanz der specifischen Beeinflussung des Krankheitsprocesses unter gegebenen Bedingungen.

An Stelle dieses Kriteriums ist ein anderes in neuerer Zeit bei den Klinikern herrschend geworden: _Die Wahrscheinlichkeitsrechnung der Zählmethode_.

Man ist sich vollkommen bewusst, welche Unzuverlässigkeit derselben anhaftet, wenn es sich nicht um ganz einfache Fragen und um überwältigende Majoritäten handelt; aber sie ist eben bei dem Mangel an specifischen Heilmitteln unvermeidlich, wenn man einen Grund dafür anführen will, warum kalte Bäder bei der Diphtherie besser sein sollen als warme, oder gar keine, oder wenn man bei der Neueinführung des Kairins, des Thallins, des Chinolins, Antipyrins, Salipyrins in die Behandlung specifischer Infectionskrankheiten schnell ein Urtheil gewinnen will, ob diese Mittel mehr leisten als diejenigen, welche vorher Mode gewesen waren. Bei der ausserordentlich grossen praktischen Bedeutung, welche dem jetzt üblichen Verfahren beigemessen wird, durch _Zählung_ zu entscheiden, ob ein Mittel in der Therapie einer Krankheit Existenzberechtigung hat, lasse ich hier die beredte Schilderung dieser Methode folgen, wie sie von _Bouchard_ in seiner Vorrede zu der französischen Ausgabe der Arzeneimittellehre von _Nothnagel_ und _Rossbach_ 1880 entworfen ist (übersetzt von Jul. Grosser S. 12 ff.):