# A Paranoia

## Part 8

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[4] Hammond, _A Treatise on Insanity_, 1883.

Não conhecemos, senão por ligeiras noticias de Tanzi e de Séglas, a litteratura russa da Paranoia. A julgar por essas noticias, não é ella nem mais abundante, nem mais original que a ingleza e a norte-americana.

Parece que os mais importantes trabalhos são os de Rosenbach, em 1884, e de Greidenberg, em 1885.

O primeiro d'estes auctores sustenta, como a maioria dos allemães, a génese expontanea dos delirios paranoicos, que teem por base a debilidade mental. As illusões e allucinações seriam secundarias e não primitivas na evolução d'estes delirios. As idéas de grandeza não derivariam, por um processo logico, das idéas de perseguição, mas seriam contemporaneas destas; de resto, o exaggero da personalidade, que as idéas ambiciosas põem em relevo, está já indicado nas idéas de perseguição.

O segundo dos auctores citados reconhece uma Paranoia allucinatoria aguda, em que distingue duas variedades: uma hereditaria, e outra adquirida, asthenica. Esta seria a mais frequente, e terminar-se-hia quer pela cura, quer pela demencia, quer por um certo grau de enfraquecimento cerebral.

SEGUNDA PARTE

EXAME CRITICO DO CONCEITO DE PARANOIA

METHODO A SEGUIR

Dados resultantes do estudo historico dos delirios systematisados--Exame critico dos conceitos clinicos de Delirio Chronico e de Verrücktheit aguda e secundaria--Determinação final do conceito anthropologico de Paranoia.

Todo o extenso caminho ascensional até agora andado nos apparece, da altura attingida, como uma linha de ideação que, partindo do exame dos delirios systematisados, se dirige para o conhecimento da constituição intellectual dos delirantes.

Nas phases iniciaes da sciencia e quando ainda um exclusivo criterio symptomatico a orienta, é cada delirio uma doença--que se chama melancolia, monomania intellectual, lypemania, delirio de perseguições ou megalomania, segundo as modalidades clinicas de _fixidez_, de _extensão_, de _contheudo_ ou de _marcha_ das idéas delirantes. Mais tarde, a preponderancia do criterio etiologico, imposto á psychiatria pelo genio incomparavel de Morel, modifica e alarga a visão do assumpto, fazendo pensar no terreno especial de que as concepções falsas emergem; não ha então tantas doenças distinctas quantos os delirios, mas, formada pela convergencia da noção symptomatica de delirio e do conceito causal de predisposição, uma só doença de variaveis aspectos clinicos, successivamente denominada loucura hypocondriaca, delirio chronico, loucura parcial, delusional insanity e Verrücktheit. Emfim, a tentativa de explicar pela doutrina geral da evolução psychica a natureza da predisposição delirante origina o conceito de Paranoia como expressão de um desvio regressivo, de uma constituição atavica da intelligencia.

Analyse, synthese e interpretação pathogenica--taes foram, pois, na marcha historica do assumpto que nos occupa, as _étapes_ seguidas pelo espirito scientifico.

Mas esta linha evolutiva, que abstractamente nos apparece rectilinea, foi na realidade irregular e ondulante. Conhecidos, á maneira de dois pontos, o primeiro e o ultimo termo das séries de doutrinas, traçamos entre elles a mais curta distancia, como se a filiação das idéas se houvesse dado n'um mesmo cerebro; na verdade, porém, as theorias nasceram, como vimos, em litteraturas diversas, independentes por vezes e accusando cada qual o genio particular e as tendencias especiaes da respectiva nacionalidade. Assim, por exemplo, quando ainda o pratico espirito francez se occupava em fazer pelas pennas de Lasègue e de Foville a minuciosa descripção clinica dos delirios systematisados de perseguição e de grandezas, já o cerebro allemão, que os tinha entrevisto, prematuramente lhes assignalava pela voz de Griesinger urna hypothetica pathogenia. Por outro lado, dentro do mesmo pais, potentes organisações intellectuaes quebraram por bruscos saltos de genio o parallelismo entre as evoluções logica e chronologica das idéas, misturando assim n'um dado momento, como vimos succeder em França com Morel, o espirito de analyse e a tendencia synthetisadora. Emfim, o inevitavel desejo de explicar, coevo da humanidade, indisciplinada e temerariamente semeou de fragmentarias notas pathogenicas o proprio periodo analytico do nosso thema, como se viu em Lasègue e em Foville, tentando filiar n'uma autoobservação consciente as idéas delirantes.

É, pois, por um artificio do espirito que figuramos como perfeitamente definidas e succedendo-se rectilineamente as phases evolutivas da questão que nos occupa. Mas esse mesmo artificio, aliás necessario e legitimo, está indicando que a historia, não sendo aqui, como as sciencias exactas, uma simples exposição chronologica dos erros e illusões que precedem a conquista definitiva da verdade, mas uma complicada e suggestiva revista de opiniões, carece de ser completada pela critica. Já no que apenas parece uma núa e secca exhibição de doutrinas, o espirito critico intervem, procurando no labyrintho de contradictorias affirmações a filiação das idéas; é preciso, comtudo, que elle se affirme ainda mais larga e mais activamente, julgando as theorias e os pontos de vista individuaes ou de escóla em face dos factos clinicos e dos principios de psychologia normal e pathologica.

Eis o que explica a necessidade d'esta segunda parte do nosso trabalho.

Acceitando nos seus traços fundamentaes a doutrina anthropologica da Paranoia--inevitavel corollario da theoria geral da evolução psychica--tentaremos demonstrar, aqui, que ella explica todos os factos e synthetisa todas as verdades incompletas das doutrinas que a precederam; n'este sentido reforçaremos e ampliaremos com novos dados e novos pontos de vista a argumentação dos psychiatras italianos.

Antes, porém, uma tarefa se nos impõe: a de examinar as questões do Delirio Chronico e das variedades aguda e secundaria da Verrücktheit, sobre as quaes são ainda hoje em França e na Allemanha tão vivos e accesos os debates como antes dos trabalhos italianos que, uma vez comprehendidos, deveriam tel-os, a meu vêr, definitivamente encerrado.

I--O DELIRIO CHRONICO

A etiologia; a marcha; o prognostico--Confronto com os delirios polymorphos--A passagem do periodo persecutorio ao ambicioso não e vulgar; a passagem á demencia é excepcional--O delirante chronico é um degenerado; importante observação pessoal--A prognose dos delirios polymorphos é muitas vezes a do Delirio Chronico--Dois conceitos de Delirio Chronico no espirito de Magnan; génese do segundo.

O delirio chronico de evolução systematica, tal como nas paginas, anteriores o descrevemos, não é no espirito de Magnan uma formula eschematica ou uma abstracta construcção destinada a fazer comprehender um certo grupo de factos, mas uma doutrina concreta que a observação não faria senão confirmar.

Recordemos que duas circumstancias--uma d'ordem etiologica, outra de natureza symptomatico-evolutiva, caracterisam a psychose: a primeira consiste em que ella ataca na idade média da vida individuos até então perfeitamente normaes, embora predispostos; a segunda, era que ella segue na sua marcha quatro periodos distinctos, succedendo-se n'uma ordem invariavel--o de incubação, o de perseguições, o megalomano e o demencial.

Pelo que respeita á primeira d'estas caracteristicas, diz Magnan: «O delirio chronico fere em geral na idade adulta individuos sãos de espirito, não tendo até então apresentado nenhuma perturbação intellectual, moral ou affectiva. Insisto sobre este facto que tem sua importancia, por isso que por esta particularidade os delirantes chronicos se separam immediatamente dos hereditarios degenerados, que desde a infancia apresentam perturbações que os fazem reconhecer»[1]. Em relação á marcha dos symptomas não é menos explicito o medico de Sant'Anna: «Estes periodos (incubação, delirio de perseguições, megalomania e demencia) succedem-se, diz elle, irrevogavelmente do mesmo modo, de sorte que póde excluir-se do delirio chronico todo o doente que _d'emblèe_ se torna perseguido ou megalomano, ou que, primeiro ambicioso, vem a ser depois perseguido»[2].

[1] Magnan, _Obr. cit._, pag. 236.

[2] Magnan, _Obr. cit._, pag. 237.

Os delirios systematisados que pela etiologia ou pela marcha se desviam dos severos moldes traçados, ou são meros symptomas de uma affecção mental definida ou, se essenciaes, traduzem e denunciam a degenerescencia psychica, merecendo n'este ultimo caso os nomes de _polymorphos_ ou _multiplos_, em attenção ao seu contheudo, de _delirios d'emblèe_, em vista da sua brusca apparição, ou ainda de _delirios degenerativos_, olhando á etiologia. Derivada d'estas, mas de uma alta importancia pratica, existe ainda, segundo Magnan, uma nova caracteristica differencial entre os delirios polymorphos e o Delirio Chronico: emquanto este é absolutamente incuravel, comportariam aquelles, na maioria dos casos, um prognostico discretamente favoravel, pois que, expressões de um desequilibrio mental, podem desapparecer, embora possam tambem recidivar.

Estamos, como se vê, em face de uma doutrina clara, precisa, de contornos bem definidos e de uma estructura mathematicamente regular. Isto nos facilita a critica.

É indiscutivel a existencia de doentes que, durante algum tempo inquietos, preoccupados e irritaveis, cahem a seguir no delirio de perseguições, de que passam, decorridos annos, para o de grandezas, acabando pela demencia. Até ao segundo d'estes quatro periodos da evolução morbida, não differem taes doentes dos perseguidos de Lasègue e de J. Falret, que tambem passam, antes de constituido e systematisado o delirio, por uma phase preparatoria de concentração e de inquietude mental; o que os separa d'estes é a ulterior passagem ao delirio ambicioso, já observada por Foville, e, por fim, á demencia. Ora, se esta passagem é, como pretende Magnan, fatal e necessaria, só o Delirio Chronico é nosographicamente legitimo: se, ao contrario, ella é fortuita e precaria, a legitimidade nosographica pertence ao Delirio de perseguições.

O que diz a observação clinica? Vamos vêr que o seu depoimento está longe de ser favoravel a Magnan.

Pelo que respeita á passagem do delirio de perseguições ao de grandezas, affirmou J. Falret que ella não só hão é constante, mas está longe de ser vulgar, pois apenas se realisa n'um terço dos casos; pelo seu lado, Krafft-Ebing assegura tambem que uma tal transição se observa sómente n'um terço dos casos de Verrücktheit, isto é, do conjuncto dos delirios systematisados de evolução chronica; e Christian pretende mesmo que nunca attingem a megalomania os perseguidos cujo delirio se alimenta exclusivamente de perturbações da sensibilidade genital. A longa experiencia d'estes alienistas garante a realidade das suas affirmações; de resto, são conhecidos em todos os velhos manicomios alguns casos de delirio de perseguição durando vinte, trinta e mais annos e terminando pela morte do doente, sem que em tão largo periodo tenham surgido idéas ambiciosas.

Mas, se nos perseguidos a passagem ao delirio de grandezas está longe de ser constante, nos perseguidos-megalomanos a queda na demencia é um facto excepcional. Feriu, com effeito, em todos os tempos a attenção dos alienistas francezes a extrema resistencia dos delirantes systematicos á dissolução mental que é o termo vulgar das outras vesanias; e os observadores allemães e italianos consideram mesmo tão caracteristico este facto do não abaixamento de nivel intellectual na Verrücktheit e na Paranoia que, como vimos, o fazem intervir na propria definição da psychose. Por nossa parte, alguns casos conhecemos de paranoicos, perseguidos e perseguidos-megalomanos, tendo mais de vinte annos de delirio e mais de cincoenta de idade, em que nenhuma decadencia mental se observa. Um d'esses casos é um official reformado do exercito que conhecemos em delirio ha, pelo menos, vinte e dois annos, e que ha quatorze se encontra no manicomio do Conde de Ferreira; são tão inexcediveis as subtilezas da sua dialectica quanto cheias de finura e de ironia as suas criticas sobre os acontecimentos politicos, que elle segue e interpreta sob um criterio de perseguido-ambicioso. Muitos annos de delirio systematisado são impotentes, no dizer de grande numero de observadores, para provocar a demencia; e, se esta excepcionalmente apparece, é antes aos progressos da idade ou a uma psychonevrose intercorrente que deve attribuir-se.

Resumindo: não é fatal, nem mesmo vulgar a passagem ao delirio ambicioso nos perseguidos que, aliás, incubaram o seu delirio; é excepcional a terminação pela demencia, quer dos perseguidos, quer dos megalomanos, quer, emfim, dos systematisados que passaram n'uma longa evolução vesanica pelas successivas phases persecutoria e ambiciosa.

O perseguido-megalomano-demente é, pois, menos commum que o perseguido, tal como vem sendo descripto desde Lasègue e J. Falret; pelo que, fazer do Delirio Chronico um typo destinado a conter o Delirio de perseguição, seria inverter abusivamente as noções recebidas em nosologia, tornando _especie_ o que é apenas _variedade_.

Examinada a questão do lado da marcha dos symptomas, encaremol-a do ponto de vista da etiologia.

Como foi dito, o delirante chronico não é, no dizer de Magnan, um degenerado: póde ser um predisposto, mas não é um candidato á loucura; póde ter antecedentes hereditarios, pois que a hereditariedade radia sobre todas as doenças mentaes, mas não apresenta até á invasão do delirio o desequilibrio caracteristico dos degenerados. O delirio d'estes é sempre polymorpho, _d'emblèe_, frouxamente systematisado, não tendo a longa duração do delirio chronico, nem o seu córte regular em periodos de irrevogavel successão.

Esta maneira de vêr, em radical opposição com as affirmações dos psychiatras allemães e italianos sobre a Verrücktheit e a Paranoia (em que o delirio chronico de Magnan, como todos os delirios systematisados, se acha contido) merece ser examinada.

É evidente que uma critica profunda d'este novo aspecto da questão só póde fazer-se discutindo a noção da degenerescencia, que não é identica para todos os psychiatras, que não tem o mesmo alcance em todos os livros e que representa para o medico de Sant'Anna um grupo de factos muito diverso do que representa para Krafft-Ebing ou para Tanzi e Riva, por exemplo. Ulteriormente examinaremos este assumpto. Notemos, porém, desde já que J. Séglas combateu vivamente, em nome da observação clinica, a etiologia de Magnan, referindo casos de Delirio Chronico em doentes portadores de estygmas physicos da degenerescencia; que Legrain, discipulo de Magnan, admitte a possibilidade da evolução caracteristica do delirio chronico nos degenerados hereditarios; que Respaut, outro discipulo de Magnan, descreve um caso de delirio chronico n'um epileptico impulsivo; que Dericq considera aptos a realisarem o delirio chronico os proprios fracos de espirito (_degenerados inferiores_, na technologia da escóla de Sant'Anna); emfim, que Marandon de Montyel, acceitando a doutrina de Magnan emquanto á evolução do Delirio Chronico, se afasta resolutamente do mestre emquanto á etiologia, affirmando que grande numero de delirantes chronicos se fazem notar desde a infancia ou desde a juventude por anomalias de caracter, que Magnan reputa indicios seguros da degenerescencia e que não desdizem da pesada herança que muitas vezes incide sobre estes doentes.

Por nossa parte, cremos dever apontar um caso clinico de observação pessoal que póde juntar-se aos de Séglas.

Trata-se de um antigo empregado commercial, celibatario, tendo actualmente 45 annos de idade, e a quem já em outra publicação nos referimos. O periodo de incubação delirante, a que accidentalmeme assistimos, mercê das relações que então mantinhamos com um irmão, remonta a 1878; no anno immediato o delirio de perseguições achava-se installado, fazendo-se acompanhar de allucinações auditivas e provocando da parte do doente reacções violentas: chamavam-lhe, na rua e nos cafés, _pederasta, onanista, devasso_, ao que elle respondia aggredindo os suppostos insultadores. Refugiando-se successivamente em casas de amigos, em pequenos hoteis e em hospitaes particulares, o doente veiu, por fim, a dar entrada no manicomio do Conde de Ferreira, em abril de 1883, apresentando então, de mistura com o delirio de perseguições, idéas ambiciosas que apenas exhibia em cartas e só um anno depois começou a exteriorisar oralmente: tinha descoberto um novo systema do mundo, pretendia reformar toda a sciencia astronomica e todo o systema social; as perseguições soffridas e a sequestração, _o mais infame de todos os crimes até hoje praticados_, vinham-lhe do Papa, que assim defendia os dogmas christãos, e do Rei, que defendia a ordem social existente. Lentamente, as idéas ambiciosas foram dominando o delirio de perseguições, que hoje se alimenta exclusivamente no prolongamento da sequestração; livre, este doente seria o typo perfeito do megalomano.

Eis aqui um caso a que nada parece faltar do que Magnan exige para o diagnostico do Delirio Chronico: iniciada aos 30 annos n'um individuo apparentemente são, que era um bom guarda-livros, que sustentava a mãe, que mantinha regulares relações sociaes, que se governava financeiramente bem, a psychose atravessou, na successão assignalada por Magnan, os periodos de incubação, de perseguições e de megalomania, sem a presença episodica de idéas hypocondriacas, eroticas ou outras que podessem fazer pensar n'um delirio polymorpho. Pois bem; este doente é um degenerado incontestavel, ainda para os que acceitam a mais estreita noção da degenerescencia. A hereditariedade é n'elle convergente e das mais pesadas: o _pae_, prematuramente morto, foi um louco moral; a _mãe_, de uma fealdade pathologica, morreu em estado de demencia senil aos 70 annos; um _tio materno_ é disforme; um outro _tio_ materno, mal dotado de sentimentos de probidade, passa por ter feito uma fallencia fraudulenta; um _irmão_, prematuramente morto de tuberculose, foi um louco moral, dipsomano, bulimico e de uma vaidade exaggerada; emfim, uma _irmã_, louca moral e impulsiva, prostituiu-se. Na historia pregressa do nosso doente figura uma febre typhoide grave na puberdade. Apparentemente ponderado, elle foi sempre, no dizer dos seus intimos, de uma susceptibilidade excessiva, de um grande orgulho; entregava-se a leituras para que não tinha preparação e evitava o commercio das mulheres. Como estygmas physicos, apresenta o nosso doente _hypospadias_ e uma notavel _asymetria facial_.

Este caso, que em nossa propria experiencia é o mais nitido, senão é mesmo o unico de um delirio paranoico offerecendo a evolução precisa e irrevogavel da entidade de Magnan, longe de confirmar as idéas d'este psychiatra em materia de pathogenia, infirma-as eloquentemente.

Encaremos agora a duração e prognose comparadas do Delirio Chronico e dos delirios polymorphos.

Como foi dito, na doutrina de Magnan a demencia faz parte do Delirio Chronico a titulo de phase terminal da sua evolução; é dizer que a psychose se installa definitivamente e o seu prognostico é sempre infausto. Ao contrario, os delirios polymorphos teriam por habituaes sahidas a _cura_ e, menos vezes, a _demencia precoce_, seriam de uma duração limitada e comportariam, portanto, um prognostico discretamente benigno. Será isto absolutamente exacto? Responde negativamente a clinica. De facto, se muitas vezes se obtem a cura dos delirios multiformes e se, algumas outras, uma demencia vem precocemente fechar a sua evolução, não é menos verdade que ha, ao lado dos que assim terminam, um formidavel numero de casos de uma duração perpetua, tendendo, se tendem, para a demencia tão lentamente como o Delirio Chronico. Os proprios discipulos de Magnan o reconhecem; e Legrain não hesita em descrever delirios polymorphos ou degenerativos _de marcha essencialmente chronica_. É, de resto, o que a experiencia nos ensina: ou se fixem n'um pequeno numero de idéas ou percorram toda a gamma dos conceitos morbidos, ha degenerados que deliram perpetuamente. Como distinguil-os prognosticamente dos delirantes chronicos? O invariavel e tranquillisador _ça guérira_ de Magnan e dos seus discipulos em face dos delirios _d'emblèe_, reserva-nos por vezes decepções crueis; muitos casos conheço, por minha parte, em que _ça n'a jámais guéri_. De resto, as pretendidas curas dos delirios systematisados não são, as mais das vezes, senão apparentes, quer porque o doente esconde as suas concepções para obter a liberdade, o que não é excessivamente raro nos manicomios, quer porque, desapparecendo realmente as idéas morbidas, subsiste a disposição a creal-as de novo, isto é, subsiste a mentalidade paranoica--a verdadeira doença, no fundo.

Que Magnan tenha podido descriminar nos delirios systematisados evoluções diversas e justificativas de sub-grupos clinicos do que em França se chama a Loucura Parcial e na Allemanha a Verrücktheit, é perfeitamente incontestavel; que elle tenha proseguido com rara sagacidade analytica estudos anteriores sobre a successão dos delirios n'um mesmo alienado, é tambem indiscutivel; mas que o Delirio Chronico, tal como nos ultimos annos o descreve, seja uma especie morbida e um grupo nosologico bastantemente differenciado--pela evolução, pela pathogenia e pelo prognostico--dos delirios systematicos dos degenerados, eis o que não póde acceitar-se.

Fechariamos aqui a nossa analyse da pretendida psychose de Magnan, se não crêssemos dever insistir n'um ponto, só ao de leve tocado na parte historica d'esta monographia: que anteriormente á concepção actual do Delirio Chronico existiu no espirito de Magnan uma outra, a exposta por Gérente, mais conforme com a realidade clinica e mais proxima da Verrücktheit de Krafft-Ebing.

É certo que, quando na Sociedade Medico-Psychologica Séglas punha em evidencia as contradições entre as duas doutrinas, citando trabalhos dos discipulos de Magnan, este se defendeu declinando a responsabilidade de taes trabalhos e cathegoricamente affirmando que aos respectivos auctores concedera sempre a mais inteira independencia. Ora, sem de modo algum pretendermos que o medico de Sant'Anna imponha os proprios pontos de vista aos seus discipulos, é licito acreditar que estes os acceitam e propagam nos seus escriptos. Não é só Gérente que n'uma these de 1883, escripta no serviço da admissão e feita de casos clinicos ahi colhidos, expõe, sob a designação de _Delirio Chronico_, uma doutrina que em pontos capitaes se oppõe á que Magnan apresentou em 1887 á Sociedade Medico-Psychologica e reeditou em 1893 no seu livro de _Lições Clinicas_. N'um trabalho publicado em 1884, Boucher procede como Gérente, chamando aos delirantes chronicos _predispostos mal equilibrados_, declarando que _toda a etiologia do Delirio Chronico reside na hereditariedade_, e constatando n'um caso de Delirio Chronico, diagnosticado pelo proprio mestre, anomalias de caracter degenerativo na evolução da infancia; e, n'um artigo publicado já em 1889, o meu collega Magalhães Lemos, que aliás viveu perto de dois annos na intimidade scientifica de Magnan, descreve como exemplar clinico _frustre_ de Delirio Chronico um caso que se iniciou por idéas ambiciosas de colorido erotico. E nenhum dos escriptores que acabamos de citar se declara em opposição com o mestre, antes crê cada um interpretal-o; nem descobrindo signaes de degenerescencia nos portadores do Delirio Chronico, nem achando possivel a inversão evolutiva das phases habituaes d'esta psychose, pensa qualquer d'elles afastar-se da mais pura orthodoxia d'escóla. Tendo seguido o ensino de Sant'Anna e conhecendo as idéas de Magnan, Bajenoff escrevia tambem em 1885 que o Delirio Chronico é o equivalente da Verrücktheit e da Paranoia.

A inevitavel conclusão a tirar d'estes factos é que realmente no espirito de Magnan o conceito de Delirio Chronico se modificou a ponto de apparecer-nos duplo á distancia de alguns annos. Infelizmente, o actual não vale o antigo.