Part 6

Meynert expôz, em 1890, nas suas _Lições Clinicas_ uma interessante doutrina da Paranoia, diversa das perfilhadas pelos seus predecessores allemães. Para o sabio professor de Vienna esta psychose não representaria um especial desvio ideogenico de um cerebro invalido, mas a perturbação de um cerebro normal sob a influencia de impulsos morbidos que, como nos maniacos e melancolicos, dirigem as idéas. «Os affectos originarios, escreve, são os de defeza e de conquista. Os primeiros estão em relação com o sentimento de uma influencia externa; os segundos com o sentimento de uma força que actua sobre o exterior. São processos physiologicos ou, antes, indispensaveis funcções biologicas do organismo. Um ser animal incapaz de experimentar affectos conducentes a movimentos de defeza, apossar-se-hia da natureza para as suas necessidades, mas succumbiria sem resistencia ás nocivas acções d'essa mesma natureza; um ser sem movimentos de conquista, como resultados de affectos relativos, poderia subtrahir-se aos males da natureza, mas, por defeito de apropriação, morreria á falta de satisfação das proprias necessidades. Na illimitação das idéas de defeza da creança inexperiente e timida encontra-se esboçado physiologicamente o delirio de perseguições, como o de grandezas se encontra na mesma creança, quando tenta soprar á lua para apagal-a como se fôra uma vela. O delirio de perseguição inclue em si a angustia; na Paranoia, como na mania e na melancolia, isto póde representar uma relação restabelecida entre este sentimento e as circumstancias exteriores. Do sentimento de angustia conclue-se para a perseguição. Eu vou, porém, mais longe: o que immediatamente se associa ao sentimento de angustia, é o perigo. Perigo, antes de tudo, de uma doença illusoria, na hypocondria simples; perigos, nas idéas de violencia, em connexão com a chamada angustia neurasthenica; perigos, nas coisas da natureza morta--infecções, venenos; perigos, creados por nós proprios, como quando receiamos, por impulso d'outrem, cahir de uma altura. Este é o delirio de perigo. O delirio de perseguição refere-se, porém, a uma influencia procedente d'outrem, sendo certo que na Paranoia a angustia causada pelos homens excede a que determinam as coisas. O sentimento de defeza é n'este caso _anthropomorphisado_: como as suas aggressões procedem de um impulso humano, as que o doente receia, teem para elle analoga origem nos sentimentos dos homens, na vontade d'elles. Este modo de pensar não é especial de um estado de doença; o delirio que se lhe refere é popular, diffuso, quanto póde sel-o, por exemplo, a crença na religião natural. Todos os phenomenos favoraveis ou perniciosos, o ceu, o sol, as nuvens, o oceano, o fogo são assim comprehendidos n'um termo de analogia; e, como o homem explica as suas aggressões ou conquistas sobre o natureza como resultados de disposições que o estimulam, pensa elle que tambem as vantajosas ou maleficas influencias naturaes procedem de affectos de seres mais perfeitos. Com razão disse um dos mais profundos pensadores da época da encyclopedia que o _homem creou os deuses à sua imagem_»[1].

[1] Meynert, _Lezioni cliniche di Psychiatria_, trad. it., pag. 128.

Como do sentimento de defeza fez surgir o delirio de perseguição, Meynert faz derivar o delirio de grandezas do sentimento de conquista; e como as duas ordens de sentimentos physiologicos, longe de se hostilisarem, coexistem no mesmo individuo e mais ou menos se implicam n'um fim geral de conservação, as duas ordens de delirios, persecutorio e ambicioso, se agregam e formam corpo no mesmo doente.

D'onde vem ao paranoico o exaggero d'esses fundamentaes sentimentos de defeza e de conquista? Meynert não hesita em responder que elle procede de uma sorte da hypertrophia do sentimento pessoal, determinada por _sensações hypocondriacas_ ou _estimulos subcorticaes bulbares_. O doente sentiria mais fortemente o seu Eu; e esta emoção intensa, associando-se a todas as percepções, crearia um estado particular de consciencia no qual tudo seria interpretado egocentricamente. Uma _hyperesthesia psychica_ seria, pois, para Meynert, como vimos que o era para Gérente, o fundamento da Paranoia.

Ao contrario de Krafft-Ebing, Meynert não liga uma grande importancia á hereditariedade como causa da Paranoia; e junto d'elle a noção psychiatrica da degenerescencia não tem senão um frio e reservado acolhimento. Para Meynert a etiologia não fornece, nem fornecerá nunca a base de uma classificação natural das psychoses; essa base tem de ser procurada na anatomia pathologica, na lesão do cerebro. Na Paranoia essa lesão seria um processo atrophico do manto cerebral.

O conceito da degenerescencia psychica não encontra em Mendel[1] melhor acolhimento do que em Meynert. Occupando-se em 1883 da Paranoia, n'um extenso trabalho a que teremos de alludir ainda, Mendel apenas concedeu fóros de degenerativa á fórma originaria de Sander.

[1] _Die Paranoia_, 1883.

Pelo seu lado, Schüle[2], em 1886, só considerou francamente degenerativas as fórmas _originaria_ e _processiva_, por elle descriptas no seu _Tratado Clinico_ dentro do grupo das psychoses hereditarias, entre a loucura obsessiva e a loucura moral.

[2] _Klinische Psychiatrie_, 1886.

Mendel, distinguindo a obsessão da idéa delirante, separa da Paranoia a fórma _abortiva_ de Westphal. Ao contrario, Salgo[3] vê na loucura obsessiva uma fórma frustre ou incompleta da Paranoia, porque para elle a obsessão e a idéa paranoica teem a mesma génese: uma e outra surgem primitiva e espontaneamente n'um cerebro fraco. Para este auctor, com effeito, a _debilidade de espirito_, no sentido do que outros chamam _invalidade psychica_ e _ausencia de senso critico_, representa na Paranoia um papel fundamental. Poderiamos inscrever, ao lado dos nomes até aqui citados, os de Koch, Arndt, Weiss, Pelman, Samt, outros ainda, tão vasta é na Allemanha a bibliographia do assumpto que nos occupa; não accrescentariamos, porém, com isso o quadro doutrinario da Paranoia como conceito equivalente ao de Loucura Systematisada dos auctores francezes. Passemos, pois, á exposição dos trabalhos em que um tal conceito se altera pela integração de uma fórma _aguda_, sem precedentes quer em França, quer na Allemanha, antes de 1878.

[3] _Compend. der Psychiatrie_, 1887.

Foi Westphal, como dissemos, quem primeiro admittiu a existencia de uma variedade da Paranoia procedendo de estados allucinatorios primitivos e apresentando na sua marcha ora a confusão mental da mania, ora a depressão stuporosa da melancolia. Tal era a Paranoia aguda do professor de Vienna, desde logo perfilhada por Schaefer e tambem desde logo rudemente combatida por Fritsch e outros.

Sem extemporaneos intuitos de critica, mas n'um unico fim de ordenar idéas, accentuemos, antes de tudo, as differenças que separam as fórmas aguda e chronica da Paranoia.

Segundo as doutrinas recebidas de Snell, de Griesinger, de Sander, do proprio Westphal, dois factos caracterisam principalmente a fórma chronica: de um lado, a primitividade das idéas delirantes, que ao espirito se impõem á maneira de obsessões; do outro, a integridade da associação logica dos pensamentos, explicando a resistencia dos doentes á demencia.

Na fórma aguda, o contrario teria logar: as allucinações seriam o facto primordial, e a associação das idéas achar-se-hia fundamentalmente compromettida quer por um exaggero até á fuga, quer por um affrouxamento até á suspensão. Na fórma chronica, as allucinações, constituindo um symptoma secundario e mesmo fallivel, são tributarias das idéas delirantes a cujo contheudo se subordinam (depressivas e hostis no delirio persecutorio, expansivas e benevolas no ambicioso); na fórma aguda, pelo contrario, sendo um facto primitivo e essencial, as allucinações teriam sob a sua dependencia os conceitos delirantes (de perseguição sob vozes hostis, de grandeza sob audições lisongeiras). Quanto á associação das idéas, não ha na fórma chronica mais do que um desvio inicial de orientação, sem compromisso da consciencia e sem perda de lucidez; pelo contrario, na fórma aguda a precipitação das idéas poderia levar o doente á incoherencia e á dissociação da mania, como o affrouxamento do seu curso o poderia conduzir á fixidez melancolica ou mesmo, sob a acção inhibitoria de allucinações terrorisantes, a estados de catatonia. Estas differenças de marcha implicam naturalmente a de prognostico: a fórma chronica não cura e não conduz por si mesma á demencia; pelo contrario, a fórma aguda terminaria umas vezes pela cura, outras pela abolição das faculdades.

Assim, tanto a subordinação dos symptomas como a terminação separam as duas fórmas. O que as une então? O contheudo das idéas delirantes, que são sempre, n'uma e n'outra, reductiveis ás tres conhecidas cathegorias: hyponcondriacas, persecutorias e ambiciosas, sobretudo ás duas ultimas.

É este, com effeito, para todos os que admittem uma Paranoia aguda, o traço clinico de ligação entre esta fórma e a outra. Que exista uma perturbação de consciencia ou até mesmo uma inconsciencia mais ou menos duradoura; que o delirio se acompanhe de allucinações em massa de todos os sentidos; que haja manifesta incoherencia, pouco importa, desde que, como diz Mendel, se possam reconhecer os dois typos de ideação: persecutorio e ambicioso. Muitas vezes, como o mesmo Mendel o confessa, o diagnostico differencial entre a Paranoia aguda e a mania com predominio de allucinações seria difficil de estabelecer. D'esta sorte, no quadro da Paranoia entram não só os delirios systematisados, mas até os dissociados e incoherentes, uma vez que as idéas de perseguição ou de grandeza n'elles predominem ou mesmo _tendam_ a predominar, como alguns escrevem.

É necessario, entretanto, reconhecer que Schüle, achando, talvez, demasiadamente frouxo, como unico laço de união entre fórmas por muitos symptomas diversas e até antinomicas, o contheudo das idéas delirantes, tenta a approximação das duas Paranoias sobre um terreno de evolução, notando que dos casos agudos aos chronicos e d'estes áquelles a transição se póde fazer sem violencia, antes insensivelmente. Depois, com effeito, de ter accentuado (como acabamos de fazel-o) todos os symptomas que separam as fórmas chronica e aguda, Schüle escreve: «Estas differenças, porém, caracterisam apenas os casos extremos do delirio systematisado chronico e agudo; ha casos intermedios em que manifestamente se revella o parentesco d'estas duas fórmas. De modo que o importante grupo da fórma aguda não é senão a repetição da fórma chronica: é um delirio de perseguição, uma interpretação delirante com erros sensoriaes e raciocinio falso que abre a scena, sendo ainda possiveis ao principio as percepções exactas. Ao mesmo tempo que a consciencia se torna mais obscura, produz-se um delirio expansivo de fórma mystica ou erotica; o Eu conserva-se, sem poder distinguir as percepções exactas das allucinações que se unem e entre si se prendem systematicamente. Este estado representa o delirio systematisado agudo por excellencia. Por vezes este aspecto clinico mantem-se, mas póde tambem mudar, como acontece nos casos de affeções agudas e febris: as allucinações tornam-se predominantes, variaveis, e trata-se então de um d'esses casos extremos de que fallamos. Por outro lado, a fórma chronica apresenta muitas vezes exacerbações que não são, pela fórma e pelo fundo, senão o delirio systematisado com allucinações; o começo, sobretudo, da doença offerece este aspecto. O delirio systematisado agudo, quando não cura, torna-se uma fórma chronica com allucinações e systematisação parcial. Todas estas transições demonstram que as differenças notadas não são essenciaes e que estas fórmas, apesar de variadas, são visinhas»[1].

[1] Schüle, _Traité clinique des maladies mentales_, trad. fr., pag. 122.

A citação que acabamos de fazer, synthetisando as idéas de quantos acceitam hoje na Allemanha a Paranoia aguda, dispensa-nos de toda uma erudita, mas inutil _étalage_ de nomes proprios; por ella se fica sabendo o que pensam do parentesco das duas fórmas os que, desde Westphal, as admittem ambas. Entretanto, não será ocioso fixar idéas sobre este ponto por uma nova e caracteristica citação de Schüle: «Uma analyse minuciosa, escreve este psychiatra, revella differenças entre todos os casos que entram n'este grupo tão consideravel de psychoses, direi mesmo, d'este grupo que é de todos o maior. Assim, devem distinguir-se casos intermediarios n'este vastissimo grupo dos delirios systematisados. Os casos chronicos approximam-se tanto, no ponto de vista dos symptomas, do delirio systematisado dos degenerados, de que muitas vezes offerecem a physionomia clinica, quanto os casos agudos se approximam das psychonevroses (melancolia e certas fórmas de stupor com allucinações). Estas relações devem ser cuidadosamente notadas. Assim, distingue-se, em regra, nitidamente o delirio systematisado agudo, da melancolia, pela mediocre importancia da perturbação primitiva do humor, que é n'esta, pelo contrario, um elemento psychico duravel, que produz e domina toda a doença; entretanto, o delirio systematisado agudo contém tambem um grupo demonomaniaco, o qual não só apresenta um sentimento depressivo intenso (panophobia), mas succede a um estado de verdadeira depressão, de caracteristica diminuição do sentimento da personalidade, de illusões e de allucinações de caracter triste. O mesmo acontece com o stupor. Em regra, o stupor typico (_atonito_) póde nitidamente distinguir-se do delirio systematisado agudo, que não apresenta as caracteristicas ausencia de percepção e falta absoluta de vontade; mas o stupor com allucinações (_pseudo-stupor_) está evidentemente ligado á variedade do delirio systematisado agudo em que a intelligencia obscurecida tem phases passageiras de semi-lucidez. Poderiamos chamar a este estado a fórma estupida do delirio systematisado agudo tanto como o stupor com allucinações; a génese e a marcha da doença permittiriam uma e outra coisa. Assim, póde definir-se e conceber-se todo este grupo do delirio systematisado agudo como sendo, em summa, a repetição de certas psychonevroses melancolicas, maniacas e estupidas em que a consciencia se acharia _completamente perturbada pelo delirio_ (estado do sonho)»[1].

[1] Schüle, _Obr. cit._, pag. 123.

Estas palavras de Schüle, pondo em relevo a immensuravel extensão da Paranoia no conceito de alguns psychiatras allemães, permittem-nos interpretar expressões, aliás frequentes, que parecem meros jogos de termos, que um accidente de composição typographica juntou: tal, por exemplo, a da _Paranoia dissociativa_, de Ziehen. Só quem tiver em vista que a fórma aguda integra situações mentaes que vão desde a obnubilação até á fuga das idéas, desde a somniação até á catatonia, póde comprehender que um termo creado para exprimir a idéa de _systematisação_ se adjective por uma palavra synonima de _incoherencia_.

Como já dissemos, a idéa de uma Paranoia aguda, primeiro enunciada por Westphal e logo acceite por um grande numero de alienistas allemães, foi vivamente combatida desde todo o principio por muitos outros. Defensores e adversarios d'essa idéa constituem hoje duas escólas nitidamente separadas, como temos tentado mostrar nas paginas precedentes. O nosso estudo d'este assumpto seria, comtudo, incompleto, se não dissessemos de que maneira os adversarios da Paranoia aguda interpretam os casos clinicos expostos como pertencendo a esta fórma. Que pathogenia teem e que logar occupam na classificação das psychoses, uma vez eliminada a Paranoia aguda, os delirios, tão numerosos, em que idéas de perseguição e de grandeza surgem sem systematisação completa, sem coherencia até, acompanhadas de vivos estados allucinatorios, seguindo uma evolução irregular e marchando tantas vezes para a cura?

A resposta a esta questão, já formulada, talvez, no espirito do leitor, vae permittir-nos completar a differenciação das duas escólas, pondo em mais alto relevo o caracteristico espirito das doutrinas de cada uma.

Dizer que esses delirios persecutorio e ambicioso de marcha aguda estão fóra da Paranoia, porque são diversos d'ella pelo começo, pela terminação, pela hierarchia mesmo dos symptomas, não basta, porque precisamente se discute se a Paranoia deve ter a limitada extensão que uma tal doutrina lhe assignala ou, pelo contrario, alargar-se para abranger novos grupos de factos clinicos. Schüle, Mendel e Cramer (para não citarmos senão os principaes e mais modernos defensores da Paranoia aguda), acceitando como perfeitamente distinctos e até apparentemente contrarios os casos _extremos_ das duas fórmas, sustentam, comtudo, que a fusão d'ellas se estabelece pelo exame dos casos _de transição_, em que os motivos differenciaes se esbatem.

Ora, sabendo-se que em sciencias naturaes, desde que n'ellas penetrou o criterio evolutivo, deixaram de existir grupos definitivos e fechados, importa considerar este argumento. E é por isso que não podemos prescindir de saber como interpretam os pretendidos casos de Paranoia aguda aquelles que apenas admittem uma Paranoia chronica.

Fritsch, um dos primeiros a combater a noção da Paranoia aguda, designou esses casos sob o nome _Verwirrtheit_ ou confusão mental, fazendo-os depender de uma fraqueza irritavel ou esgotamento nervoso dos hemispherios cerebraes, que póde observar-se como syndroma ou como complicação da maior parte das psychoses e, portanto, da Paranoia. Decerto, a _Verwirrtheit_ offerece, como a Paranoia, idéas delirantes e allucinações; estes symptomas communs, porém, não são da natureza, segundo Fritsch, a permittir a confusão entre uma _doença_, de marcha gradual, em que se dá uma transformação da personalidade, e um simples _estado_ transitorio, um mero _syndroma_ de innumeras psychoses funccionaes e organicas.

Pelo seu lado, Krafft-Ebing, que á Paranoia dá um logar entre as degenerescencias psychicas ou psychoses constitucionaes, relega os pretendidos casos de Paranoia aguda para o delirio sensorial, _Hallucinatorischer Wahnsinn_, que elle colloca entre as psychonevroses ou psychoses accidentaes, ao lado da mania e da melancolia.

Como Fritsch, Krafft-Ebing faz esses casos tributarios de uma asthenia cerebral. De facto, segundo elle, o _Hallucinatorischer Wahnsinn_ reconhece por causas as doenças febris, infecciosas, neurasthenisantes; a sua caracteristica é um enfraquecimento cerebral _d'emblèe_, ou passageiro e curavel ou rapidamente demencial, impedindo todo o trabalho de systematisação delirante. A passagem do _Hallucinatorischer Wahnsinn_ á Paranoia é, pois, impossivel.

Para Kraepelin os pretendidos casos de Paranoia aguda entrariam quer na _Hallucinatorische Verwirrtheit_, quer no _Hallucinatorischer Wahnsinn_. A primeira d'estas psychoses é uma confusão mental devida a um esgotamento agudo do cerebro; a segunda é um delirio pouco coherente, da marcha rapida e terminação favoravel, em que as allucinações representam o principal papel, subordinando a si o estado emotivo e as idéas falsas. A distincção entre estas duas doenças não parece muito nitida; como quer que seja, ambas se distinguem profundamente, segundo Kraepelin, da Paranoia, que consiste n'uma lenta e intima transformação da personalidade, sem obnubilação da consciencia e sem perturbações fundamentaes do humor.

Mayser[1] considera os mesmos casos de Paranoia aguda como exemplares de _Delirio asthenico_, analogos aos produzidos pelas intoxicações medicamentosas ou outras; a obnubilação da consciencia e a confusão mental, devidas a um esgotamento do cerebro, seriam as caracteristicas d'este delirio.

[1] _Zur sogennanter hallucinatorischer Wahnsinn_.

Meynert[2] pertence ao numero dos que contestam a existencia de uma Paranoia aguda. Os casos expostos como taes, são por elle estudados sob o nome da _Amencia_, especie de confusão mental, ora idiopathica, ora symptomatica, tributaria de uma fraqueza irritavel, de um exhaurimento do cerebro e podendo manifestar-se tanto por symptomas de stupor, como por excitação acompanhada de vivos e multiplos estados allucinatorios. O predominio de phenomenos neurasthenicos sobre os irritativos explicaria os casos que difficilmente se distinguem da melancolia, como, inversamente, o predominio de phenomenos irritativos sobre os depressivos explicaria os casos que a custo se distinguem dos delirios maniacos, agudos e sobreagudos.

[2] _Obr. cit._, pag. 27 e seg.

As causas da _Amencia_ seriam todos os accidentes capazes de produzir mais ou menos rapidamente o esgotamento cerebral: choques moraes intensos n'um individuo debilitado, onanismo abusivo, doenças febris, puerperio, intoxicações, traumatismos, molestias infecciosas, outros ainda. A hereditariedade não exerceria senão um papel subalterno. A marcha da _Amencia_ seria sempre aguda e a terminação far-se-hia pela morte, pela demencia ou pela cura ao fim de um tempo variavel entre algumas semanas e alguns mezes. As recidivas seriam para receiar. De resto, a Amencia póde complicar grande numero de psychoses, não sendo raro que surja como um episodio na marcha da Paranoia. Meynert insiste, porém, sobre o diagnostico differencial entre a Amencia e a Paranoia que, mesmo coincidindo temporariamente, conservam a sua physionomia propria. Da Amencia não póde passar-se a outra psychose que não seja à demencia, termo natural das psychopatias que não curam.

Tal é, pela voz dos seus mais illustres representantes, a theoria que rejeita a existencia de uma Paranoia aguda. Esta designação representaria um mal-intendido, pois que os casos clinicos por ella cobertos não seriam senão expressões de uma asthenia cerebral, quer idiopatica e primitiva, quer symptomatica e secundaria, profundamente diversa, não só pelos _symptomas_ e pela _marcha_, mas ainda pelas _causas_, da Paranoia. Que essa, asthenia com todo o seu cortejo de phenomenos ora stuporosos, ora maniacos, venha intercalar-se na marcha da Paranoia em algum dos periodos d'esta, é incontestavel; que devamos confundir as duas entidades morbidas é, porém, insustentavel, porque, desde os symptomas até ás causas, desde a marcha até á terminação, tudo se conspira para as separar.

Os casos de delirio agudo em que retalhos de conceitos persecutorios e ambiciosos apparecem de mistura com erros sensoriaes, não seriam, pois, exemplares da Paranoia; seriam casos de _Verwirrtheit_, de _Hallucinatorischer Wahnsinn_, de _Hallucinatorische Verwirrtheit_, de _Amencia_, n'uma palavra, de _confusão mental_ asthenica. E a mistura possivel dos symptomas agudos d'essa confusão com os symptomas chronicos da Paranoia, não significam, como pretende Schüle, a passagem ou _transição_ entre duas fórmas de uma mesma doença, mas a _coexistencia_ de duas psychoses distinctas n'um unico doente.

Duas palavras ainda sobre a Paranoia secundaria antes de fecharmos a historia dos trabalhos germanicos.

Vimos quanto esta noção dominante nos inicios da psychiatria allemã, foi perdendo terreno á medida que se elevava a de Paranoia primitiva. O nome não chegou nunca a desapparecer, graças á tradição; mas o conceito de Paranoia secundaria foi posto em contraste como o de Paranoia primitiva. Esta seria uma doença; aquella, um _estado terminal_, apenas, da melancolia ou da mania, uma _étape_ d'estas psychoses na sua marcha para a extincção definitiva. Tal em Krafft-Ebing, por exemplo, nos apparece a Paranoia secundaria: um prefacio da demencia vesanica, uma situação mental pouco definida e transitoria, correspondendo ao que os psychiatras francezes denominaram em todos os tempos a _demencia incompleta_.

E assim devia ser. Entre o formidavel processo da Paranoia primitiva, tão movimentado, tão independente, tão cheio de cambiantes evolutivas, e o estado predemencial, tão pallido que os seus symptomas não são já senão residuos de psychoses moribundas--pedras de um edificio em ruinas, taboas de um navio em naufragio--nenhuma approximação pathogenica ou nosologica era, com effeito, possivel.