Part 47

Les droits du choléra au titre de grande épidémie, se révèlent de prime abord par l’obscurité de sa cause. Toutes les hypothèses qui ont défrayé l’ardente imagination des médecins, semblent destinées à prouver que les influences nosogéniques de l’ordre commun sont incapables de le produire. Je puis le démontrer, dès à présent, par un seul exemple relatif à l’action présumée de la température atmosphérique. Dans l’Inde et au Bengale, il a sévi par _30 degrés de chaleur_. Le thermomètre marquait _30 degrés sous zéro_, pendant qu’il dévastait la Russie. _Ab uno disce omnes._

J’ai eu, dans le cours de ce livre, bien des occasions de vérifier la loi générale, qui paraît rattacher les grandes épidémies à l’influence combinée des perturbations cosmiques et morales. Ces antécédents ont été fidèles à l’épidémie cholérique.

De grands bouleversements météorologiques ont été observés depuis près d’un siècle, et le monde a vu éclater, en même temps, cette révolution sans exemple, qui a emporté la société féodale, et l’a remplacée par un ordre nouveau dont l’évolution s’opère sous nos yeux, sans qu’on puisse en prévoir le point d’arrêt.

L’influence qu’on attribue à ce concours de conditions nosogéniques reste sans doute inexplicable. Mais il ne faut pas se lasser de constater la coïncidence, qui répond une fois encore aux enseignements de l’histoire et aux prévisions logiques de la science.

Comme cette étiologie, plutôt pressentie que démontrée, élève peut-être au rang de causes, de simples successions, et qu’elle ne conclut pas à une pratique, le champ reste ouvert aux recherches analytiques, qui s’efforcent de pénétrer plus profondément dans la constitution des phénomènes, et d’atteindre à la nature de la maladie, par la voie de sa cause prochaine. M. le docteur Marchal (de Calvi) s’est emparé d’une théorie qui a rallié de nombreux suffrages, et il se l’est appropriée, selon moi, par la forme dont il l’a revêtue. Il pense que la cause spécifique du choléra réside exclusivement dans le _miasme paludéen élevé à sa plus haute puissance_[823].

Cette opinion, présentée et défendue avec un talent que je me plais à reconnaître, n’est à mes yeux qu’une hypothèse comme tant d’autres, dont la vérification est encore éloignée, si tant est qu’elle soit jamais permise.

Quelle est la modification qu’a dû subir le _miasme paludéen_ pour s’élever à cet état qu’on appelle _sa plus haute puissance_? S’agit-il, comme paraît le croire M. Marchal, d’un accroissement de concentration et d’intensité? Mais une mutation _quantitative_ ne saurait expliquer la spécificité originale de la maladie qu’on lui attribue, et la distance nosologique qui l’éloigne du groupe naturel des affections marécageuses. Serait-ce la _nature_ du miasme qui aurait changé? Rien de plus facile que d’imaginer des altérations moléculaires qui transforment la constitution intime des corps, et font, par exemple, d’un aliment réparateur, un poison mortel. Il est bien moins aisé d’en donner la preuve matérielle; et dans l’espèce, on conviendra que cette chimie mystérieuse garde bien son secret.

Ce que je sais, à n’en pas douter, parce que les faits quotidiens me l’apprennent, c’est que les préparations de quinquina triomphent merveilleusement des fièvres pernicieuses, dont la terminaison serait, sans leur secours, promptement et infailliblement funeste, tandis qu’elles échouent toujours contre l’affection cholérique. Quelques essais, entrepris comme par manière d’acquit, ont dissipé toute illusion. Il va sans dire qu’on ne confond pas le choléra avec ces fièvres _mali moris_ ou _comitatæ_ de Torti, qui en empruntent accidentellement les traits principaux. Ces observations sont fréquentes dans l’Algérie et dans notre zone méridionale. Pendant l’automne de 1765, Leroy vit les tierces _cholériques_ régner épidémiquement à Montpellier[824]. Contre cette forme spéciale du mode intermittent, le quinquina est tout puissant et n’a pas de succédané.

Mon confrère de Paris avoue que «le miasme producteur du choléra n’est point connu matériellement; il est imperceptible et insaisissable. Mais, ajoute-t-il, il s’affirme devant la raison par ses effets, et cela suffit[825].»

J’accepte ce langage; je ne suis pas de ceux qui ne croient qu’au témoignage des sens. En médecine, comme dans tous les ordres des connaissances humaines, les yeux de l’esprit sont souvent plus clairvoyants que ceux du corps. Je dois pourtant renoncer à suivre M. Marchal, lorsque, forçant l’analogie, il prétend que ce miasme est vivant à la manière des ferments, puisqu’il se multiplie.J’ai tant d’éclaircissements à demander, que je crois prudent de ne pas m’aventurer dans une voie dont j’ignore l’issue.

Si le choléra que nous observons est celui qui règne endémiquement dans les Indes, depuis les temps les plus reculés, sans sortir de ses limites naturelles, d’où lui est venue cette impulsion nouvelle, qui l’a précipité sur le monde, où il devait retrouver partout ses conditions de développement? Comment, après cette première évasion, reprend-il, par intervalles, sa course momentanément interrompue, sans qu’on puisse affirmer qu’il soit allé se rallumer dans son foyer originel?

On pressent que M. Marchal a une réponse prête pour cette question, comme pour bien d’autres, et je dois prévenir qu’il faut se tenir en garde contre les séductions de sa dialectique.

Il compare les communications avec l’Inde, jusqu’à la fin du siècle dernier, à celles qui ont lieu aujourd’hui. Tant que ces communications restent lentes et rares, l’Europe ignore jusqu’à l’existence du fléau qui la menace. Les relations s’étendent, et le mal vient, une première fois, mais lentement encore, en proportion même du progrès graduel de ces communications. Puis, les rapports deviennent de plus en plus nombreux et rapides, et les invasions épidémiques se succèdent à bref intervalle[826].

Certes, cet argument ainsi formulé semble indiscutable, et je dirai que l’erreur ne s’est jamais mieux dissimulée sous les dehors de la vérité. Il ne faut cependant qu’un mot pour détruire cet ingénieux échafaudage.

Au XIVe siècle, s’est élancée de la Chine, une horrible maladie, qui a envahi le monde, sans oublier le moindre coin de terre connue. Trois ans ont suffi à la peste noire pour ce long pèlerinage. Je n’ai pas besoin de dire que les communications étaient infiniment plus restreintes, plus rares et plus lentes que de nos jours. Il faut donc, de toute nécessité, que la maladie ait été portée sur des ailes plus rapides que la marche des caravanes, des corps d’armée, des navires de guerre ou de commerce, auxquels on prétend imposer la charge tout entière des pérégrinations du choléra. Comment peut-il se faire alors que celui-ci ait mis quatorze ans à arriver parmi nous, si le transport en nature du principe cholérigène est, comme on l’assure, le seul mode de propagation de l’épidémie dans toutes les directions? Quelque lenteur qu’on suppose aux relations de l’Inde avec l’Occident, depuis 1817 jusqu’en 1831, il faudrait bien convenir que la longueur de ce délai serait inconcevable. Je ne me charge pas d’expliquer le contraste que je signale entre la locomotion de la peste noire et celle du choléra. Je me permets seulement de constater que le nœud qu’on a cru délier est encore solidement serré, et que la part de l’inconnu reste toujours bien large.

J’apprécie autant que personne, le désappointement d’un esprit positif, qui cherche une cause de maladie appropriée à son effet présumé, et à qui l’on vient proposer cette énigme indéchiffrée du génie épidémique. Mais n’est-ce donc rien que d’écarter les fictions théoriques (_verba et voces_) qui usurpent les droits de la vérité, et dont l’observation patiente et désintéressée finit, tôt ou tard, par faire justice? Comme l’a dit Malebranche: «Il est bon de comprendre clairement qu’il est des choses qui sont absolument incompréhensibles[827].»

Cette réflexion m’amène, par association d’idées, à dire encore un mot sur le même sujet.

Un de nos écrivains les plus justement estimés, M. le docteur Max. Simon a touché récemment à la grande question de la prophylaxie du choléra[828].

Pour lui, cette maladie n’est pas contagieuse; elle est exclusivement épidémique. D’où il suit logiquement, que l’épidémicité et la contagion seraient deux faits inconciliables.

L’observation affirme, au contraire, que leur réunion est à peu près inévitable, et doit toujours être prévue dans les grandes maladies populaires. Le livre que j’écris en a recueilli bien des preuves. L’opinion contraire pourrait être taxée d’hérésie pathologique, si le mot n’était pas trop gros pour la chose, et si le talent avec lequel l’auteur l’a défendue, ne lui assurait le bénéfice des circonstances atténuantes.

Je regrette le dissentiment qui m’éloigne de mon savant confrère sur cette question fondamentale. Je suis convaincu que quelques concessions mutuelles, qu’il serait facile d’établir sur le terrain de la langue médicale, nous rapprocheraient d’une manière définitive. Ce ne serait pas la première fois qu’une causerie loyale, sur ce sujet, aurait commencé par une dissonance passagère, et fini par l’accord parfait. Mais ce n’est pas là l’objet actuel de mon insistance.

Persuadé que le miasme producteur du choléra est répandu dans l’air, M. Max. Simon en déduit que les chances d’en être atteint sont, toutes choses égales, d’autant plus grandes qu’on vit plus longtemps à l’air libre. La conséquence pratique est, qu’il faut se tenir renfermé chez soi autant que possible, pour mettre de son côté les chances favorables.

M. le professeur Fonssagrives, dont la parole fait autorité en matière d’hygiène, n’accepte pas, sans résistance, cette théorie du confinement ou plutôt, comme il le dit si bien, de l’_aérophobie_, contre laquelle il a l’habitude de protester dans sa chaire et dans ses écrits. Il ne peut consentir à l’absoudre de tout inconvénient, quand on la transporte dans la prophylaxie spéciale du choléra[829].

J’aime à me rencontrer en parfaite communion d’idées avec mon collègue. La médecine a toujours proclamé les avantages de l’aération, en temps d’épidémie. Le conseil de M. Max. Simon est trop imprévu pour qu’on puisse y souscrire sans arrière-pensée. On dit que les individus séquestrés ont fourni moins de victimes au choléra que ceux qui ont vécu à l’air libre. Ce fait, en le supposant certain, pourrait recevoir une interprétation bien différente de celle qu’on lui donne. Ne serait-il pas plutôt la preuve indirecte de la contagion, ou, si l’on veut, de la transmissibilité, par les hommes et par les choses?

Mais comme il ne serait pas juste de repousser, par un simple _à priori_ dogmatique, le système préventif, imaginé par M. Max. Simon, je vais tâcher de motiver mon scepticisme, en recherchant quelle peut être au fond, la valeur du moyen, dans cette application particulière.

Je dirai d’abord franchement que si l’on adoptait, sans objection, le point de départ de l’auteur, c’est-à-dire, la présence, dans l’air, des germes cholérigènes, le confinement en serait, sans doute, le corollaire naturel, et je ne vois pas trop quelle fin de non-recevoir on pourrait lui opposer. Quand l’air, cet aliment de la vie, _pabulum vitæ_, renferme, à un moment donné, un principe délétère qui le transforme en foyer mortel, _pabulum lethi_, le plus sûr est de s’abstenir de le respirer. C’est ainsi qu’on enjoint expressément aux habitants des localités marécageuses, de ne pas sortir aux heures où l’atmosphère ambiante est le plus imprégnée d’effluves palustres. L’exercice en plein air, si justement recommandé par l’hygiène, serait alors un danger. M. Max. Simon ne se prévaudra pas de cette similitude, parce qu’il sait bien que les conditions ne sont plus les mêmes, quand il s’agit de l’infection cholérique.

Il est permis d’assigner aux exhalaisons des marais une sphère d’activité qu’elles n’ont pas l’habitude de dépasser. D’autre part, l’expérience nous a appris qu’elles ont des alternatives quotidiennes de dégagement et de condensation. L’indication préventive se déduit d’elle-même.

Ces données nous manquent absolument à l’égard du choléra. La dissémination problématique de ses germes générateurs dans l’océan aérien, laisse à la prophylaxie qui prescrit de s’y soustraire, une incertitude décourageante. M. Max. Simon ne prétend pas que l’intérieur des habitations reste fermé à l’invisible poison. Qu’aurait-il à répondre, si on lui disait que cet air concentré est peut-être plus chargé de miasmes que l’air extérieur sans cesse renouvelé?

C’est peut-être, après tout, parce que je suis, comme M. Fonssagrives, édifié par une longue conviction, sur les salutaires effets de la vie en plein air, que je me sens peu favorable à l’opinion ingénieuse qui propose une dérogation exceptionnelle. J’ai goûté, comme tous ses lecteurs ordinaires, l’art avec lequel M. Max. Simon manie les sujets les plus austères; j’apprécie comme je le dois, le nouvel effort qu’il a tenté pour rendre moins inégale la lutte de l’homme contre un impitoyable fléau. Mais je suis bien persuadé que cet honorable confrère ne se dissimule pas les desiderata que sa méthode n’a pas encore comblés.

Ce n’est donc pas tout à fait ma faute, si je suis encore obligé de répéter, provisoirement si l’on veut, que le choléra a son activité propre. Comme toutes les grandes épidémies qui l’ont précédé, il obéit à une impulsion occulte, apparaît brusquement, se retire et revient sans cause sensible. C’est tout ce que je me pique de savoir sur son mobile général.

Je me trompe pourtant: il est une influence qui lui vient en aide, et qui nous permet de tempérer par quelques restrictions la négation absolue de notre pouvoir prophylactique. Cette influence si longtemps méconnue c’est la _contagion_. La multiplicité et la concordance des témoignages qui la démontrent, ont forcé la conversion des incrédules les plus obstinés. En France, où cette question avait été, dans l’origine, si dédaigneusement accueillie, un revirement, depuis longtemps prédit, a conquis à la minorité contagioniste l’assentiment presque unanime de l’opinion[830]. Cependant, comme en toute chose c’est la mesure qui manque, les partisans du mode virulent n’ont pas su se défendre de certaines exagérations, qui amplifient le rôle de l’importation, au détriment du génie épidémique. La petite secte dissidente a essayé de profiter de cette faute pour regagner sa position; mais cette reprise d’hostilité n’aura qu’un temps. Sa base d’opération lui a été enlevée désormais par la conférence internationale de Constantinople, qui a reconnu la contagion sous toutes ses formes, dans toutes ses circonstances. On peut dire avec M. Marchal (de Calvi), que la contagion du choléra est aujourd’hui un fait officiel[831].

Affirmer la contagiosité, c’est établir conjointement l’indication et l’efficacité des mesures préventives contre l’introduction des germes. Il n’est pas de monographie qui n’en ait recueilli des exemples démonstratifs dans des cas bien définis. Comme ce n’est pas la première fois que je traite cette question, et que j’ai eu le regret de ne pas être toujours compris, malgré mes efforts pour rester clair, je saisis l’occasion de revenir sur ce point de vue, et je tâcherai d’ôter tout prétexte à mes contradicteurs.

Le choléra que je qualifie de moderne, parce que c’est le titre qui le caractérise le mieux, est épidémique et contagieux; ce qui veut dire qu’il a à son service deux modes de propagation.

Jean Varandal, professeur de Montpellier, qui écrivait au XVIIe siècle, de belles pages sur les grandes épidémies, s’est servi d’une image qui s’applique parfaitement au choléra. «C’est, dit-il, une sorte de trait mortel (_quædam sagitta mortifera_) décoché par un invisible archer sur les peuples de toute la surface du globe[832].»

On ne peut pas plus se préserver du _trait épidémique_ que d’un éclat soudain de la foudre ou du courant d’une trombe. Contre cet ennemi qui nous guette dans l’ombre et ne laisse jamais prévoir la direction de ses coups, il n’y a pas d’égide possible. On ne l’entendait pas autrement dans l’origine, lorsqu’on refusait au choléra toute faculté contagieuse, et qu’on lançait l’anathème sur l’impuissance absolue de nos méthodes sanitaires.

Tout le monde sait aujourd’hui que les relations par mer ou par terre, individuelles ou en groupes, peuvent importer la maladie, en l’absence de toute constitution épidémique, et la science est tenue de prévoir cette éventualité menaçante. Quand certains signes en annoncent l’approche, elle pose une indication précise. La séquestration et l’isolement des sujets malades ou suspects, la prolongation prudente des quarantaines, la purification des foyers virulents, etc., sont autant de moyens qui ont fait leurs preuves. Que de fois, les germes de mort sont venus s’abattre au pied des barrières qu’il leur était interdit de franchir!

En résumé, l’épidémicité et la contagion sont les deux modes de propagation du choléra.

Contre l’épidémicité, les mesures préventives sont inutiles. Elles sont très-puissantes contre les chances d’importation par les malades ou les objets infectés. Si le principe cholérique venu du dehors, trompe la vigilance de la douane de santé, deux faits bien différents peuvent se produire.

Le choléra, réduit en quelque sorte à son mode contagieux, formera un foyer d’un faible rayon, qui s’éteindra bientôt, faute d’aliments. En d’autres termes, quelques cas importés ne seront pas le signal d’une épidémie, si les prédispositions latentes de la population sont réfractaires.

Dans les conditions inverses, je veux dire, quand la constitution régnante, sourdement élaborée, fécondera l’impression morbide déterminante, la maladie prendra l’extension et la gravité de l’épidémie. L’étincelle tombée sur des matériaux combustibles allumera un vaste incendie.

Concluons que, dans toute épidémie cholérique, le nombre des malades et des morts est, comme en temps de peste, la résultante des deux influences nosogéniques, dont on ne peut déterminer la participation proportionnelle.

Il est temps d’aborder l’étude nosologique de la grande épidémie, dont ces préliminaires m’ont un peu distrait.

Le choléra-morbus a été appelé _asiatique_ ou _indien_, à raison de sa provenance géographique. Le fait matériel n’est pas contestable; mais, en droit, le fléau n’est pas plus oriental ou asiatique, qu’occidental ou européen. Il est parti de l’Orient, comme toutes les grandes épidémies. La peste d’Athènes, la peste antonine, la peste du IIIe siècle, la peste bubonique, la peste noire, sont orientales au même titre. Le choléra, cette autre peste, retrouve aussi partout ses conditions d’existence. Ne le voit-on pas surgir à l’improviste dans certaines contrées, au sein de l’immunité générale? Pour expliquer ces invasions soudaines, on allègue je ne sais quels germes mal éteints, dont il n’est pas toujours facile de démontrer la réalité. Au besoin, on ne manque pas de faux-fuyants pour contester l’identité du choléra qu’on observe. La vérité est, qu’il a momentanément trouvé, dans ce milieu, tous ses éléments pathogéniques. Je ne me charge pas de pénétrer ce mystère; mais il n’est pas de praticien qui n’ait inscrit de pareils faits dans ses éphémérides médicales.

Je dois ajouter qu’en donnant au choléra cette qualification d’_indien_, on l’a confondu avec la maladie qui est endémique, de temps immémorial, sur les bords du Gange, et dont nous devons la description à Bontius, historien médical de cette région. Nous verrons bientôt qu’il n’y a de commun entre ces deux affections, que leur nom et quelques analogies symptomatiques.

Le choléra a été aussi nommé _choléra bleu_ ou _cyanique_, pour rappeler la teinte dont il colore certaines parties. Il s’en faut que ce symptôme soit constant, et il se retrouve dans bien d’autres maladies. Je ne veux pas parler de la cyanose congénitale liée à certains vices de conformation, mais de celle qui accompagne souvent les maladies accidentelles du cœur et des gros vaisseaux. Elle peut tenir aussi à un trouble passager de la respiration. La première période de certains accès de fièvre bleuit la face et les ongles. Nous avons vu que la suette anglaise présentait aussi ce caractère. La peau des malades frappés par la peste noire, avait parfois un aspect assez analogue à celle des cholériques.

Victor Bally, qui aimait les néologismes, avait proposé le nom de _choladrée lymphatique_. Cette _diarrhée blanche_, ou, comme il le dit aussi, cette _leucorrhée intestinale_ serait, d’après lui, le caractère pathognomonique du choléra. Quelle que soit la valeur de ce symptôme, on sait que d’autres maladies provoquent des évacuations analogues, et que le vrai choléra s’en passe souvent[833].

Le nom qui a décidément prévalu pour désigner le grand fléau de ce siècle, est étymologiquement, historiquement et nosologiquement vicieux. Je ne le dis pas pour conseiller une réforme que l’habitude rendrait impraticable; l’essentiel est de s’entendre. Mais le seul nom qui convienne est celui de _grande épidémie cholérique_; et c’est seulement à ce titre que je lui ai donné une place dans ce livre.

Comme je suppose, sur de trop bons motifs, que le signalement du choléra est connu, je me contenterai d’en isoler les traits principaux.

Je mets en première ligne ses deux périodes _algide_ et _réactive_, sur lesquelles j’aurai à revenir.

Sa marche est essentiellement aiguë. Tout médecin, témoin d’une de ses épidémies, a vu la mort survenir en quelques heures ou d’une manière soudaine.

Le plus souvent, on observe certains prodromes qui se prolongent deux ou trois jours, et dont l’ensemble prend le nom de _cholérine_. C’est à M. le docteur Jules Guérin[834] qu’appartient l’honneur d’avoir fixé l’attention des médecins sur cette période prémonitoire; et bien des existences ont dû leur salut à cette heureuse inspiration: _principiis obsta_! Ce qui ne veut pas dire que tout flux diarrhéique, livré à lui-même, doive nécessairement conduire au choléra confirmé.

Le chiffre nécrologique atteste l’excessive gravité du pronostic. On n’a cependant pas vu en général, les effroyables hécatombes des épidémies antérieures. Notre civilisation aime à s’en faire un mérite. Ne serait-ce pas plutôt que la contagiosité des pestes anciennes était bien plus subtile que celle du choléra? Toujours est-il, qu’en 1832, du mois de mars au mois d’octobre, on enregistra à Paris, 18,402 décès, sur une population de 759,135 habitants. Le 9 avril, le maximum des morts était monté à 814[835]. En 1849, l’épidémie sévit de nouveau dans la capitale depuis le printemps jusqu’en automne. Sa progression fut moins rapide, mais le maximum des recensements quotidiens s’éleva encore à 721, et le total des victimes ne différa guère du précédent. On en compta 19,069, sur une population portée alors au chiffre de 995,504. De 1853 à 1854, il y eut 9,096 décès sur 1,174,000 habitants. En 1865, le nombre des atteintes a été moins grand qu’antérieurement. Le maximum de la mortalité qui répondit au 20 octobre, ne dépassa pas 206. Depuis les premiers jours de ce mois jusqu’à la fin de novembre, la somme des pertes a été d’environ 6,000. Le même nombre est imputable à la prolongation de l’épidémie, en 1866.

L’anatomie pathologique a largement pris sa revanche du passé: le cadavre des cholériques a été fouillé dans ses replis les plus profonds. La bouche, l’œsophage, l’estomac, les intestins, le mésentère, l’épiploon, la rate, le pancréas, le foie, la vésicule biliaire, les reins, la vessie et ses annexes, l’appareil respiratoire, le système nerveux cérébral ou ganglionnaire, l’appareil locomoteur, le liquide sanguin, ont paru le siége d’altérations très-diverses dont on n’a pu déterminer que l’inconstance. Dans un grand nombre de cas, les observateurs les plus scrupuleux affirment n’avoir trouvé aucune altération appréciable[836].